Depuis que la première salle d’opération recourant à la technologie de purification de l’air est née aux États-Unis en janvier 1966, la mise à disposition de salles d’opération propres est devenue un symbole important de la modernisation hospitalière dans divers pays. Avec l’amélioration du niveau de vie en Chine et des exigences sanitaires toujours plus élevées, conjuguées à l’impulsion du classement et de l’évaluation des hôpitaux, au cours des dix dernières années, le nombre de salles d’opération propres construites dans les hôpitaux chinois par rénovation, extension et construction neuve a atteint le millier, dans près d’une centaine d’hôpitaux. Comme il existe 15 270 hôpitaux du niveau du comté ou supérieur sur l’ensemble du territoire, pas moins de 7 498 hôpitaux de plus de 100 lits et 788 hôpitaux de plus de 500 lits, ces travaux de transformation technique et de renouvellement continueront de se développer, à un rythme encore plus rapide. D’un côté, c’est une bonne chose, mais de l’autre, cela est également préoccupant. Ce qui est préoccupant, c’est la qualité. Car, ces dernières années, le marché national de la construction de salles propres a été plutôt chaotique — contrairement au début des années 1960, où les salles propres étaient considérées comme très mystérieuses et traitées avec une grande prudence, aujourd’hui n’importe qui ose en construire, et tout le monde semble pouvoir bien les construire, comme s’il suffisait de presque aucun effort pour les porter à n’importe quelle classe. Où réside le secret ? Il s’avère qu’un débit d’air plusieurs fois supérieur à celui requis dans des conditions dynamiques était utilisé, tandis que les résultats étaient mesurés à l’état de construction, c’est-à-dire à l’état vide ; dans certains cas, les mesures étaient même réalisées par les constructeurs eux-mêmes, et les méthodes n’étaient pas conformes aux exigences des normes. Mais un important débit d’air soufflé ne sert à rien : dans certaines salles d’opération à flux laminaire, la vitesse de l’air au-dessus de la table d’opération est extrêmement faible ; dans d’autres, non seulement la salle d’opération est en dépression par rapport au couloir propre, mais le couloir propre est également en dépression par rapport à l’extérieur, et aucun réglage ne parvient à corriger la situation ; dans d’autres encore, le bruit est très élevé ; ailleurs, l’air neuf est bien trop insuffisant, à tel point que, dans un grand hôpital, une infirmière de salle d’opération s’est évanouie pendant son service ; et en raison d’un mauvais écoulement de l’air et de fuites importantes au niveau des filtres, certaines salles d’opération de chirurgie cardiaque sont inutilisables dès le jour de leur achèvement, avec des concentrations bactériennes encore plus élevées qu’avant l’installation de tout système de purification de l’air, et des colmatages répétés n’ont servi à rien. Bien entendu, il y a aussi ceux qui ne comprennent pas ou qui trompent délibérément, en recourant à des procédés qui n’ont rien d’un flux laminaire et en revendiquant un flux laminaire de classe 100 sur la seule base d’un unique résultat de comptage de particules de poussière.

Par ailleurs, les exigences des maîtres d’ouvrage témoignent d’une tendance à viser le haut de gamme et l’étranger. Elles considèrent la salle d’opération propre essentiellement comme une affaire de décoration : comme si, en matière d’aménagement, plus c’était haut de gamme et étranger, mieux c’était, et elles construisent d’un seul coup une douzaine de salles environ, avec une gamme complète de classes.

La réalité décrite ci-dessus nous montre que, si la Chine dispose déjà de normes de conception pour les hôpitaux généraux, une norme spécifiquement consacrée aux salles d’opération propres reste nécessaire. Il y a trois ans, l’armée a pris l’initiative d’élaborer une telle norme, et celle-ci joue déjà aujourd’hui un rôle de référence et d’orientation. Afin d’élaborer une norme applicable à l’ensemble du pays, sous la direction du Département de la planification et des finances du ministère de la Santé et du Comité professionnel de la construction médicale et sanitaire de la Société d’économie de la santé, une norme nationale relative aux départements opératoires propres des hôpitaux est en cours d’élaboration. Comme elle est encore en phase de rédaction, il n’est pas encore possible de la présenter en détail, mais les principes retenus par le groupe de rédaction peuvent être décrits dans leurs grandes lignes, également afin de recueillir davantage d’avis et d’obtenir l’aide de collègues dans tout le pays.

(1) La maîtrise de l’infection doit être un concept de maîtrise globale, coupant toutes les voies de pollution. Il ne suffit pas que la salle d’opération soit propre à elle seule ; l’exigence de propreté doit s’appliquer à une zone comprenant la salle d’opération et ses locaux auxiliaires de soutien nécessaires. Cette zone constitue le département opératoire, c’est-à-dire le département opératoire propre. Lors de la construction de salles d’opération propres, il peut n’y en avoir qu’une ou deux, sans nécessairement disposer de toute la gamme des classes, ou quel que soit leur nombre, mais leurs locaux auxiliaires de soutien nécessaires doivent être placés dans cette zone et doivent également être propres, même si les exigences peuvent bien entendu différer.

(2) La maîtrise de l’infection est également un concept de maîtrise de l’ensemble du processus, qui impose de maîtriser tout le processus chirurgical. Pourquoi les méthodes de fumigation médicamenteuse et d’irradiation ultraviolette sont-elles déjà dépassées ? Parce qu’elles ne permettent qu’une maîtrise à un point de départ. De plus, comme l’a souligné l’Organisation mondiale de la santé (OMS), « l’efficacité du rayonnement ultraviolet étant limitée, il ne doit pas être utilisé pour remplacer la désinfection chimique ». Pendant tout le processus chirurgical ultérieur, avec les mouvements du personnel qui entre et sort, et surtout sous l’effet du soufflage d’air conditionné, l’état aseptique de la salle qui venait d’être désinfectée disparaît immédiatement et complètement.

Nombreuses.

Toutes les mesures ont prouvé que la voie aérienne est une voie d’infection importante. Bien plus, aujourd’hui, dans notre pays, la technologie médicale s’est améliorée et les équipements médicaux sont devenus performants, mais la situation de l’air en particulier s’est dégradée : les concentrations de poussières et de bactéries dans l’air de notre pays sont plusieurs fois plus élevées que dans les pays développés. En particulier, les salles d’opération futures ne pourront pas se passer de climatisation, tandis que l’air conditionné constitue à lui seul une source bactérienne considérable. Dans des conditions de désinfection stricte, l’infection aérienne devient la contradiction principale de l’infection en salle d’opération. Par conséquent, la direction de développement des salles d’opération doit combiner une désinfection et une stérilisation courantes et efficaces et, en même temps, recourir à la technologie de propreté de l’air. Dès lors qu’il y a renouvellement d’air dans la salle d’opération, la technologie de propreté de l’air doit être utilisée ; l’air conditionné qui n’a pas satisfait aux exigences de purification ne peut pas entrer dans la salle d’opération (bien entendu, il en va de même pour les salles propres des services de soins). En bref, la climatisation ordinaire n’est pas autorisée dans les salles d’opération propres.

La technologie de propreté de l’air n’a pas seulement pour fonction d’empêcher les bactéries externes de pénétrer dans la salle d’opération ; le milieu médical et sanitaire allemand a également constaté qu’elle constitue un moyen efficace d’empêcher la prolifération massive de bactéries spécifiques à l’intérieur des locaux après qu’une désinfection prolongée a rompu l’équilibre des espèces bactériennes. À l’étranger, outre ces deux fonctions, les salles d’opération propres — par comparaison avec notre pays — mettent également l’accent sur la réduction des pertes liées à d’éventuels litiges, car si des problèmes surviennent après une opération, par exemple une infection après une chirurgie esthétique, et que l’environnement aérien n’est pas conforme à la norme, l’hôpital est placé sur le banc des accusés ; notre pays, engagé sur la voie de l’État de droit, connaîtra tôt ou tard cette situation également.

(3) Étant donné que la salle d’opération a pour objectif premier la maîtrise des bactéries et que, tandis que des mesures de désinfection stricte des personnes, des mains, des surfaces, etc. doivent être en place, la maîtrise de la propreté du processus de flux d’air doit reposer sur la technologie de propreté de l’air, la salle d’opération propre doit viser pour objectif premier la purification de l’air, et la décoration de la structure de l’enveloppe doit être placée en position subordonnée — d’autant que sa production de poussières et de bactéries représente à l’origine moins de 10 % de l’ensemble de la salle, voire moins.

(4) Bien que la purification de l’air soit la contradiction principale de la salle d’opération propre, celle-ci reste après tout un ensemble multifonctionnel ; il ne suffit pas d’être satisfait lorsque la numération des poussières ou celle des bactéries est suffisante. Au sens strict, les poussières, les bactéries, la vitesse, la pression, le bruit, la lumière et l’électricité ont tous leurs indicateurs. Il est inconcevable qu’une salle sans aucune bactérie, mais où le bruit donne le vertige au chirurgien chef et gêne même les échanges avec ses assistants, puisse être une salle d’opération conforme. Au sens large, il ne suffit pas que la purification de l’air conditionné soit bonne ; si la conception du bâtiment est irrationnelle, la régulation automatique peu fiable ou l’alimentation en gaz insuffisante, la fonction de la salle d’opération sera également affectée.

(5) En matière de purification de l’air, lorsqu’une purification locale peut résoudre le problème, il ne faut pas recourir à une purification de toute la salle ; lorsqu’un flux turbulent de bas niveau peut résoudre le problème, il ne faut pas recourir à un flux laminaire de haut niveau. En 1977, les spécialistes de la purification de notre pays ont proposé pour la première fois le concept de purification locale, c’est-à-dire viser une zone locale plutôt que l’ensemble de la salle, afin de créer un environnement local propre ; en 1978, le concept de zone de flux principal a été proposé pour la première fois : la propreté dans une zone située sous le filtre est beaucoup plus élevée que celle du milieu environnant, et la zone de travail doit être placée autant que possible dans la zone de flux principal. Pour la construction de salles d’opération propres, nous devons également préconiser la purification locale et le mode à flux turbulent, promouvoir l’application du concept de zone de flux principal, encourager la combinaison de ces deux concepts et renforcer la conscience de protection des zones critiques. Tant le calcul théorique que la pratique montrent que cela peut réduire la concentration bactérienne dans les zones critiques à 70 %, voire à 20 % de celle de la périphérie. L’Allemagne, à des milliers de kilomètres, bien qu’elle n’utilise pas l’expression « zone de flux principal », a également formé en 1977 cette ligne de pensée, différente de celle d’autres pays, en ramenant la concentration bactérienne dans la zone critique à la moitié de celle de l’ensemble de la salle. Nous devons dépasser le cadre des salles propres industrielles des normes britanniques et japonaises analogues et nous inspirer de l’idée de protection des zones critiques de la norme allemande, puis, en nous appuyant sur les théories et réalisations nationales importantes relatives à la zone de flux principal, proposer un schéma de protection de la zone chirurgicale plus systématique, plus clair et plus précis que celui de la norme allemande, afin d’atteindre une propreté de haut niveau avec un investissement de bas niveau.

(6) La concentration de poussières comme la concentration bactérienne doivent être des critères de réception des salles propres, tandis que la norme de contrôle peut être la concentration bactérienne. La norme bactérienne des salles d’opération propres doit être cohérente avec les normes hospitalières de désinfection en vigueur ; elle ne peut pas leur être inférieure, mais seulement supérieure. La norme fixée par la méthode de désinfection pour les salles d’opération ordinaires est une concentration bactérienne aérienne, mesurée par la méthode de sédimentation et convertie, de $\leqslant 200$ CFU/m$^3$ ; elle peut servir de norme minimale pour les locaux du département opératoire propre. Nos normes de classification ne doivent être ni trop nombreuses ni trop peu nombreuses ; en règle générale, il doit y avoir trois catégories : élevée, moyenne et basse. À l’exception de la neurochirurgie, des brûlures généralisées, de la pose de prothèse de hanche, des transplantations d’organes, de la chirurgie esthétique et d’autres salles de traitement à taux d’infection élevé, qui peuvent adopter des normes élevées, les normes moyennes et basses doivent être appliquées autant que possible. Si le concept susmentionné de zone de flux principal est appliqué, même avec des normes moyennes et basses, le niveau dans les zones critiques peut être relevé d’un cran.

(7) Sur quoi la qualité d’une salle d’opération propre doit-elle être évaluée ? Qui a le dernier mot ? À cette fin, un système de réception strict doit être établi. Outre la revue initiale de la conception, le fondement de la réception consiste en définitive à laisser les données parler ; par conséquent, après l’achèvement du projet, une évaluation complète des performances globales doit être réalisée par un organisme tiers faisant autorité. Le critère d’évaluation est la norme de notre propre pays. Quelle que soit la nationalité de l’entreprise, pour construire une salle d’opération propre en Chine, il faut agir conformément aux normes chinoises.