Gestion de la qualité

13.4.1 Gestion des infections et technique aseptique

La gestion des infections consiste à maîtriser les sources d’infection provenant de l’environnement, des vecteurs courants (fournitures et instruments médicaux), du personnel médical (mains, nasopharynx et corps) et des patients eux-mêmes à chaque étape : préopératoire, peropératoire et postopératoire.

(1) Sources d’infection.

Les pathogènes des infections de salle d’opération proviennent majoritairement de :

1. Peau et cheveux. Toute personne pénétrant dans la salle d’opération est une source de contamination environnementale ; la peau, les follicules pileux, les glandes sudoripares et les glandes sébacées sont remplis de colonies microbiennes, principalement au niveau de la tête et du cou, des aisselles, du périnée, des mains et des pieds. En moyenne, la peau de chaque personne libère 4 000～10 000 micro-organismes par minute ; la cause d’infection la plus fréquente est Staphylococcus aureus, et le degré d’infection est lié à la propreté de la peau et des cheveux ainsi qu’à la longueur des cheveux.

2. Nasopharynx. Les micro-organismes présents dans le nasopharynx peuvent être dispersés en parlant, en toussant et en éternuant, et transmis aux patients par contact direct ; le plus fréquent est le streptocoque du groupe A.

3. Systèmes de climatisation mal entretenus. L’air et la poussière transportent tous deux des micro-organismes et servent de vecteurs de propagation des germes ; en raison de la gravité, les micro-organismes ont tendance à se déposer sur le sol, qui est donc l’endroit le plus contaminé et doit par conséquent être nettoyé rapidement.

4. Par ailleurs, la croissance et la reproduction des micro-organismes dépendent de facteurs environnementaux spécifiques, notamment :

① Température. La plupart des micro-organismes se reproduisent le plus rapidement entre 20–37 °C ; quelques bactéries à spores ou à capsules peuvent tolérer des températures élevées ou basses.

② Humidité. Les bactéries prolifèrent facilement dans les environnements humides.

③ Valeur du pH. La plupart des bactéries préfèrent se développer dans des environnements neutres ou légèrement alcalins ; toute modification du pH de l’environnement affecte la croissance ou la reproduction des bactéries.

(2) Résistance du patient.

Les facteurs affectant la résistance du patient correspondent aux trois grands mécanismes de défense de l’organisme :

1. Peau et muqueuses. Les substances sécrétées par les glandes sébacées peuvent inhiber la croissance bactérienne, tandis que la sueur permet d’éliminer les bactéries ; les sécrétions de la muqueuse gastrique maintiennent un environnement de pH acide, qui peut inhiber la croissance des pathogènes ; l’activité ciliaire des fosses nasales et des voies respiratoires favorise l’élimination des corps étrangers. Par conséquent, lorsque la peau et les muqueuses sont endommagées, que l’activité ciliaire est réduite ou que le pH des sécrétions varie, l’organisme ne peut plus se défendre contre l’invasion des pathogènes.

2. Réponse inflammatoire. Lorsque des antigènes tels que des corps étrangers ou des pathogènes envahissent l’organisme, le flux sanguin vers la zone lésée augmente, et les globules blancs se déplacent vers le site endommagé pour phagocyter, lyser et détruire les bactéries, tandis que les globules blancs morts, les bactéries et les tissus détruits forment du pus.

3. L’immunité cellulaire et l’immunité humorale, assurées respectivement par les lymphocytes T et les lymphocytes B, constituent la troisième ligne de défense de l’organisme.

(3) Gestion des infections.

Une gestion rationnelle et efficace des infections est la garantie fondamentale de la prévention et de la maîtrise des infections. Chaque hôpital doit mettre en place une équipe de contrôle des infections. Les objectifs ultimes du contrôle des infections sont :

1. Réduire les infections, afin d’éliminer la propagation des maladies infectieuses et de prévenir la survenue d’épidémies.

2. Favoriser la cicatrisation des plaies, raccourcir les séjours hospitaliers et augmenter le taux de rotation des lits.

3. Réduire les taux de morbidité et de mortalité et diminuer les coûts médicaux.

4. Améliorer la qualité des soins médicaux et perfectionner les méthodes de contrôle des infections.

5. Facteurs individuels du patient. Lorsque les trois grands mécanismes de défense de l’organisme sont altérés, le patient devient une personne à haut risque et sensible. Par ailleurs, l’âge, l’état de santé, ainsi que l’utilisation de médicaments et de traitements spécifiques affectent également la résistance du patient. Par conséquent, avant l’intervention chirurgicale, l’état de santé du patient doit être ajusté à un niveau optimal, notamment sur le plan nutritionnel, du contrôle de la pression artérielle et de la glycémie, ainsi que du traitement et de la maîtrise des infections existantes.

6. Préparation préopératoire. Elle comprend : la préparation de la peau chirurgicale du patient avant l’intervention ; la tenue du personnel, la propreté environnementale de la salle d’opération et la préparation des fournitures, telles que l’entretien des instruments et des pansements — l’ensemble doit respecter les principes aseptiques.

7. Interventions chirurgicales. Les membres de l’équipe chirurgicale doivent strictement respecter les protocoles de technique aseptique.

(4) Principes de la technique aseptique.

1. Seuls les articles stériles peuvent être utilisés dans le champ stérile ; en cas de doute sur la stérilité d’un article, il doit être considéré comme contaminé.

2. Pour une blouse chirurgicale stérile, seuls le devant, du dessous des épaules au dessus de la taille, et les manches sont considérés comme stériles.

3. Pour une table stérile, seul le niveau de la surface de la table est considéré comme stérile, et la surface doit être maintenue sèche.

4. Le personnel ayant effectué le lavage chirurgical des mains ne peut toucher que des articles et des zones stériles, tandis que le personnel n’ayant pas effectué ce lavage ne peut toucher que des articles et des zones non stériles. Le personnel non lavé doit éviter autant que possible de pénétrer dans le champ stérile ; le personnel lavé doit éviter de s’appuyer contre des zones non stériles et doit faire face au champ stérile.

5. Le champ stérile doit être installé aussi proche que possible du moment du début de l’intervention.

6. Lors de l’ouverture d’un emballage ou d’un récipient stérile, il faut vérifier la date de péremption et l’absence de défaut de stérilisation, et s’assurer que l’emballage n’est pas humide.

7. Lors de la remise d’articles stériles à l’infirmière instrumentiste, il ne faut pas passer la main au-dessus du champ stérile.

8. Après avoir enfilé la blouse et les gants stériles, les mains doivent être maintenues et manipulées devant le corps, en dessous des épaules et au-dessus de la taille.

9. Pendant l’intervention, lorsque deux personnes ayant effectué le lavage changent de position, elles doivent respecter le principe de rotation dos à dos ou face à face.

(5) Nettoyage de la salle d’opération.

1. Maintenir le sol de la salle d’opération propre en permanence ; ne pas utiliser de balai pour balayer le sol, afin d’éviter que la poussière ne se disperse dans l’air. Si des taches de sang adhèrent aux équipements ou au sol, elles doivent être essuyées immédiatement avec un chiffon imbibé de désinfectant.

2. Avant les interventions quotidiennes, de l’alcool à 75 % ou d’autres désinfectants chimiques peuvent être utilisés, et la poussière sur les meubles et les équipements de la salle doit être essuyée avec un chiffon humide.

3. À la fin de chaque intervention, les instruments, pansements et fournitures utilisés doivent être retirés de la salle d’opération ; les paquets stériles pour l’intervention suivante ne doivent pas être apportés avant la fin du nettoyage.

4. À la fin des interventions quotidiennes, essuyer le sol, les meubles et les équipements avec un désinfectant chimique, et ranger les équipements de la salle de manière ordonnée.

5. Un nettoyage approfondi doit être réalisé au moins une fois par semaine, couvrant les portes, les fenêtres, les entrées et sorties des conduits d’air, les réserves, les armoires, etc., et leurs performances doivent être vérifiées.

(6) Prévention de la contamination de l’air.

1. Les interventions concernant des infections spécifiques doivent être réalisées dans une salle d’opération propre à pression négative ; si elles sont réalisées dans une salle d’opération propre classique, le système de climatisation par purification de cette salle doit être arrêté avant de pouvoir procéder à l’intervention. Après l’intervention, la salle d’opération doit subir une désinfection terminale approfondie, et l’air doit être désinfecté par fumigation.

2. Le personnel pénétrant dans la salle d’opération doit d’abord changer de blouse et de chaussures chirurgicales, et porter correctement une calotte et un masque.

3. L’agitation de divers pansements dans la salle d’opération doit être minimisée.

4. Les personnes atteintes d’infections des voies respiratoires supérieures doivent éviter autant que possible de pénétrer dans la salle d’opération.

5. Le personnel de la salle d’opération doit éviter de parler et de rire fort, afin d’empêcher les micro-organismes des voies respiratoires de se disperser dans l’air.

6. Les allées et venues du personnel dans la salle d’opération doivent être minimisées.

13.4.2 Gestion de la qualité des articles

(1) Le processus de stérilisation des articles doit être strictement réalisé conformément à la Norme technique de désinfection publiée par le ministère de la Santé, et des mesures de surveillance de l’efficacité de la stérilisation doivent être mises en place.

(2) Le stockage des articles stériles doit strictement respecter la Norme technique de désinfection publiée par le ministère de la Santé ; ils doivent être placés par catégorie sur des étagères, des chariots ou dans des armoires dans la zone propre, et distribués pour utilisation dans l’ordre. Du personnel désigné est chargé de vérifier régulièrement les indicateurs de stérilisation, les dates de stérilisation, les dates de péremption, l’intégrité des emballages et la signature de l’opérateur pour les articles stériles. L’infirmière-chef et le personnel de contrôle qualité doivent inspecter régulièrement ce travail.

(3) Les articles stériles doivent être ouverts, préparés et transférés de manière à préserver leur stérilité et leur intégrité. Les articles stériles doivent être récupérés directement par le personnel ayant effectué le lavage ou placés en sécurité dans le champ stérile. Une fois ouverts, les articles stériles doivent rester dans le champ de vision d’une personne pour garantir leur stérilité.

(4) Le flux des articles propres et celui des articles contaminés doivent être strictement séparés, et les articles contaminés doivent être triés et traités strictement conformément aux réglementations nationales en vigueur.

13.4.3 Gestion de la qualité des sols

(1) Définir des règles détaillées pour les travaux de nettoyage.

1. Les agents de nettoyage réalisent les travaux de nettoyage quotidiennement selon des procédures de travail strictes, et du personnel désigné vérifie chaque jour la qualité du travail.

2. Tous les tissus d’emballage utilisés sur la table d’opération doivent être rapidement jetés dans le sac à linge sale, dont l’ouverture doit être fermement nouée, et envoyés au lavage par du personnel désigné ; les pansements et tissus d’emballage n’ayant pas été en contact avec les patients peuvent être placés dans un autre sac pour un tri sélectif.

3. Tous les déchets infectieux doivent être jetés dans des sacs poubelles rouges, et les déchets non infectieux dans des sacs poubelles ordinaires.

4. Si du sang éclabousse les instruments ou le sol pendant l’intervention, il doit être essuyé rapidement avec un chiffon imbibé de solution désinfectante.

(2) Garantir la qualité des outils de nettoyage et attribuer strictement les outils de nettoyage par zone.

(3) Surveiller régulièrement les serpillières et les sols.

13.4.4 Contrôle qualité des équipements de base de la salle d’opération

(1) Pour le nettoyage des surfaces des équipements de base de la salle d’opération, se référer à la section sur le nettoyage de la salle d’opération.

(2) Garantir que les équipements de base de la salle d’opération sont en bon état de fonctionnement.

1. Les positions des équipements de base dans chaque salle d’opération doivent être fixes, et les équipements doivent être remis à leur place initiale rapidement après utilisation.

2. L’infirmière de circulation doit se tenir informée en permanence de l’état de fonctionnement des systèmes d’eau, d’électricité, de gaz, d’aspiration négative et de climatisation par purification utilisés dans la salle d’opération, signaler rapidement toute anomalie pour inspection, et mettre en place un système d’inspection et de maintenance réguliers.

3. Définir les normes d’utilisation des dispositifs médicaux utilisés pendant les interventions chirurgicales, tels que les unités d’électrochirurgie, les scalpels à ultrasons, les endoscopes et les outils pneumatiques, et affecter du personnel dédié au nettoyage, à la maintenance et à l’inspection régulière des équipements.

13.4.5 Gestion de la sécurité

(1) Mesures préventives contre les blessures potentielles dans l’environnement.

1. Les précautions pendant le transport et l’accompagnement des patients sont les suivantes :

① Être attentif aux réactions du patient à tout moment pendant le transport.

② Les équipements de transport doivent être équipés de dispositifs de freinage, de dispositifs de contention de protection, de pieds à perfusion réglables, de dispositifs de fixation pour bouteilles d’oxygène, de dispositifs de positionnement réglables et de dispositifs de stabilisation du matelas ; ils doivent être faciles à manœuvrer, de taille adaptée et avoir des surfaces faciles à nettoyer.

③ Le personnel de transport doit maîtriser parfaitement l’utilisation des équipements de transport.

④ Des équipements auxiliaires et du personnel en nombre suffisant doivent être présents lors du déplacement des patients.

⑤ Pendant le transport, toutes les parties du corps du patient doivent être positionnées correctement, une posture appropriée doit être maintenue et le patient doit être gardé au chaud.

⑥ Pendant le transport, les pieds du patient doivent être à l’avant, et le personnel de transport du côté de la tête, pour faciliter le contrôle.

⑦ Maintenir la perméabilité des systèmes de perfusion intraveineuse et de drainage, ainsi que le fonctionnement des équipements de surveillance.

⑧ Les patients atteints de maladies spécifiques doivent être accompagnés par un médecin.

⑨ Les équipements de transport doivent être inspectés et entretenus régulièrement.

2. Surveillance de la température corporelle pendant l’intervention. L’âge, l’état physique, la méthode d’anesthésie, l’intervention chirurgicale, la température ambiante, etc. peuvent entraîner des variations de la température corporelle du patient. Le personnel infirmier doit surveiller les variations de température du patient à tout moment et mettre en œuvre des mesures préventives selon les circonstances spécifiques, telles que : fournir des couvertures chauffantes de protection après l’entrée dans la salle d’opération ; minimiser l’exposition inutile du corps du patient ; raccourcir le délai entre la désinfection de la peau et la pose des champs ; éviter de mouiller le champ abdominal ; ajuster la température ambiante ; réchauffer les liquides de perfusion et d’irrigation ; et évaluer l’intégrité de la peau du patient avant, pendant et après l’utilisation d’articles tels que les poches de glace et les couvertures chauffantes.

3. Les agents de stérilisation et de désinfection, les agents de nettoyage environnemental, les conservateurs tissulaires et certains agents thérapeutiques cytotoxiques utilisés pendant les interventions dans la salle d’opération doivent respecter les réglementations nationales en vigueur et les méthodes d’utilisation normalisées, afin de réduire l’exposition des patients aux substances cytotoxiques ; un traitement préliminaire doit être réalisé conformément aux réglementations pour réduire la propagation des substances cytotoxiques.

4. Les équipements électriques utilisés dans la salle d’opération doivent être testés par le service technique compétent de l’hôpital ; pendant l’utilisation quotidienne, l’alimentation électrique, le câblage et l’usure des dispositifs de sortie doivent être vérifiés à tout moment ; la longueur des cordons électriques doit répondre aux besoins des équipements ; et un système d’inspection et de réparation réguliers doit être mis en place.

5. Entretien de l’environnement de la salle d’opération. Le sol doit être maintenu propre, sec et exempt d’obstacles ; la salle d’opération doit garantir un taux de renouvellement d’air adéquat et un éclairage suffisant.

6. La salle d’opération doit affiner les procédures opératoires présentant un risque potentiel pour les patients, telles que les règles détaillées d’utilisation des unités d’électrochirurgie et les systèmes de désinfection et de stérilisation, et mettre en place les systèmes de supervision et d’inspection correspondants.

(2) Sélection et contrôle des produits médicaux dans la salle d’opération.

1. Les produits médicaux doivent être sûrs, répondre à des besoins spécifiques et permettre d’améliorer la qualité des interventions chirurgicales des patients. Les fabricants doivent fournir les notices d’utilisation des produits et une documentation de certification complète et fiable.

2. L’approbation des produits médicaux doit être réalisée par un comité composé de plusieurs départements, notamment la gestion des matériels hospitaliers, le contrôle des infections, la chirurgie, la salle d’opération, l’anesthésiologie et la pharmacie, afin de garantir la fiabilité de tous les aspects des performances et d’éviter le gaspillage lié aux achats en double de ressources.

3. Les critères d’évaluation doivent inclure au moins les aspects suivants : performances, sécurité, efficacité, coût, compatibilité des produits, bénéfices, spécifications, normes et méthodes de stérilisation, respect de l’environnement, service après-vente et impact sur les patients.

4. Avant de sélectionner des produits et des équipements médicaux, une évaluation par essai clinique préliminaire doit être réalisée après avoir pris connaissance des méthodes d’utilisation et des précautions d’emploi, afin de vérifier leur efficacité.

5. Pour l’achat de produits et d’instruments médicaux, des règles détaillées de sélection, d’évaluation, de test et de formation du personnel doivent être établies et révisées régulièrement à titre de référence.

[Référence] Les désinfectants chimiques peuvent être classés, selon leur action de désinfection, en stérilisants et en désinfectants de haut niveau, de niveau intermédiaire et de bas niveau, comme indiqué dans le tableau 13.1.

Tableau 13.1 Désinfectants chimiques