La construction d’un bloc opératoire propre doit satisfaire simultanément aux exigences des normes d’hygiène et des normes techniques de propreté de l’air dans trois domaines : la conception, la réalisation et la réception.

2.1.1 La maîtrise des infections nosocomiales doit reposer sur un concept de contrôle global, coupant toutes les voies de contamination

Il ne suffit pas que seule la salle d’opération soit propre ; les exigences de propreté doivent s’appliquer à l’ensemble de la zone comprenant la salle d’opération et les salles auxiliaires nécessaires à son fonctionnement. Cette zone constitue le bloc opératoire, c’est-à-dire le bloc opératoire propre.

Parmi tous les services hospitaliers, l’environnement chirurgical présente le risque potentiel le plus élevé ; les exigences de contrôle applicables au bloc opératoire et aux salles d’opération sont donc logiquement les plus strictes.

Afin de faciliter l’atteinte et le maintien des exigences de qualité de l’air ambiant intérieur du bloc opératoire propre et d’éliminer les interférences provenant d’autres services, le bloc opératoire propre doit de préférence être un système fermé complet.

Les sources de pollution à l’origine des infections nosocomiales dans la salle d’opération sont présentées dans le tableau 2.1.

Tableau 2.1 Sources d’infections nosocomiales dans la salle d’opération

Source d’infection Voie d’infection
Interne Infection propre du patient causée par un nettoyage cutané préopératoire inadéquat
Externe ① Contact direct avec des instruments, des surfaces ou du personnel médical non désinfectés, partiellement désinfectés ou recontaminés par l’air ② Dissémination de gouttelettes produites par le personnel hospitalier ayant été en contact avec des patients ③ Gouttelettes et particules de poussière dans l’air transmettant des micro-organismes à l’incision chirurgicale ④ Inhalation d’air chargé de bactéries par des patients immunodéprimés

La relation entre le personnel et les articles du bloc opératoire propre et les infections nosocomiales est présentée dans les tableaux 2.2 et 2.3.

Tableau 2.2 Classification du personnel du bloc opératoire propre

Composition Nature Catégorie propre/contaminé Exigences
Chirurgien opérateur, infirmière instrumentiste Réalisent directement les interventions chirurgicales, passent les instruments chirurgicaux Personnel propre Norme d’hygiène élevée pour l’entrée dans la salle
Médecins généralistes, infirmières circulantes Ne réalisent pas directement d’interventions chirurgicales, grande amplitude de déplacement, impact plus important Personnel propre Norme d’hygiène relativement élevée pour l’entrée dans la salle
Internes, visiteurs Considérés comme du personnel médical général Personnel propre Norme d’hygiène relativement élevée pour l’entrée dans la salle
Patients Sont souvent porteurs de bactéries et peuvent apporter des contaminants provenant des salles d’hospitalisation et des couloirs Personnel quasi-propre Désinfectés, essuyés et changés en tenue de bloc, mais ne font généralement pas l’objet d’un traitement hygiénique strict

Tableau 2.3 Classification des articles du bloc opératoire propre

Composition Nature Catégorie propre/contaminé Exigences
Tenues chirurgicales, champs opératoires, gants, instruments chirurgicaux, pansements, etc. En contact direct avec les plaies Articles propres Stérilisés à l’autoclave
Instruments et équipements chirurgicaux, articles après nettoyage mais avant stérilisation Ne sont pas en contact avec les plaies ; le contact n’intervient qu’après désinfection et stérilisation Articles quasi-propres Nettoyage
Instruments postopératoires, pansements, déchets chirurgicaux Portent souvent un grand nombre de bactéries, entraînant une contamination du personnel et de l’air Articles contaminés Transportés en isolement dans la mesure du possible

【Référence】 ① Les proportions de composition des sites d’infections nosocomiales sont présentées dans le tableau 2.4 (d’après les données de surveillance 1998–1999 du Réseau national de surveillance des infections nosocomiales). Comme le montre le tableau, en chirurgie, les infections des voies respiratoires inférieures et des plaies représentent plus de la moitié de l’ensemble des infections.

Tableau 2.4　Ratio de composition des sites d’infections nosocomiales (%)

Service Voies respiratoires inférieures Tube digestif Plaies postopératoires Peau et tissus mous Voies urinaires Sang Autres
Médecine interne 35,5 13,5 0,4 4,0 12,8 1,4 32,4
Chirurgie 26,9 7,8 25,7 9,0 11,1 1,3 18,2
Pédiatrie 24,1 25,2 1,4 7,0 1,7 0,8 39,8
Gynécologie 12,4 8,4 11,1 1,6 24,1 0,2 42,2
Obstétrique 16,7 5,8 13,4 13,4 12,2 0,7 37,7
ORL 14,5 10,0 14,3 4,7 2,9 0,08 53,5
Total 30,4 11,9 10,1 6,4 10,9 1,2 29,1

② Les proportions de composition de la distribution des pathogènes courants dans les infections nosocomiales selon les différents sites sont présentées dans le tableau 2.5 (même source que le tableau 2.4).

Tableau 2.5　Ratio de composition de la distribution des pathogènes courants dans les infections nosocomiales selon les différents sites (%)

Pathogène Site d’infection Site d’infection Site d’infection Site d’infection Site d’infection Site d’infection Site d’infection
Voies respiratoires inférieures Plaies postopératoires Voies urinaires Tube digestif Sang Peau et tissus mous Autres sites
Escherichia coli 5,0 16,8 21,5 6,9 16,6 9,3 7,5
Pseudomonas aeruginosa 11,2 10,0 — — 5,5 13,2 —
Enterobacter spp. — 9,6 8,7 5,2 — 8,6 6,5
Klebsiella spp. 8,5 6,1 — — 6,6 — —
Staphylococcus aureus 8,7 11,6 — — 8,3 20,4 6,9
Staphylococcus epidermidis 5,9 5,9 5,1 5,9 11,5 7,9 16,9
Candida albicans 7,9 — 5,8 13,6 — — 8,0
Enterococcus — — 5,5 — — — —
Champignons 16,0 2,6 21,9 50,5 10,7 5,2 18,1

2.1.2　La maîtrise des infections est également un concept de contrôle sur l’ensemble du processus, imposant que l’intégralité du processus chirurgical soit maîtrisée

(1) Les mesures générales d’hygiène, de désinfection et de stérilisation n’assurent un contrôle qu’au point de départ ; dans l’ensemble du processus chirurgical qui suit, avec les déplacements du personnel — et surtout du fait de l’air fourni par la climatisation — l’état aseptique de la salle qui vient d’être désinfectée est immédiatement rompu.

La pratique a prouvé que, à une époque où la technologie et les équipements médicaux ont tous connu de grands progrès tandis que seul l’état de la climatisation s’est dégradé (voir tableaux 2.6 à 2.8), la voie aérienne est une voie d’infection importante ; en particulier, comme les salles d’opération ne pourront pas se passer de climatisation à l’avenir, l’air de climatisation constitue en soi une source énorme de micro-organismes.

Tableau 2.6　Concentrations de comptage de poussières atmosphériques dans plusieurs régions typiques à l’étranger

Région Concentration de poussières (≥ 0,5 μm)/(particules/L) Région Concentration de poussières (≥ 0,5 μm)/(particules/L)
Zone rurale $3\times10^4$ Zone polluée $177\times10^4$
Grande ville $12,5\times10^4$ Zone ordinaire $17,7\times10^4$
Centre industriel $25\times10^4$ Zone propre $3,5\times10^4$
Zone rurale $10\times10^4$ Pour la conception de salles blanches $17,5\times10^4$
Banlieue $20\times10^4$ Extrêmement propre $0,19\times10^4$
Zone urbaine $50\times10^4$ Extrêmement polluée $56\times10^4$

Tableau 2.7　Données zonées sur les poussières atmosphériques en Chine

Région Concentration de poussières (≥ 0,5 μm)/(particules/L)
Zone non industrielle ou zone rurale $\leqslant 1\times10^{5}$
Banlieue urbaine $\leqslant 2\times10^{5}$
Au sein de villes industrielles $\leqslant 3\times10^{5}$

Tableau 2.8　Exemples de mesures de concentration bactérienne atmosphérique extérieure

Lieu Heure Concentration bactérienne　colonies sédimentées/[nombre/(boîte·h)] Concentration bactérienne　bactéries aéroportées/(nombre/m³) Notes
Hôpital Xinhua de Shanghai 9h30～11h30 583 (6 mesures) 1 992 (3 mesures) Mesuré par l’Université Tongji ; la plupart des mesures ont été réalisées à l’extérieur des fenêtres, à des hauteurs supérieures au deuxième étage. Les bactéries sédimentées et les bactéries aéroportées n’ont pas toutes été mesurées au même point. Les bactéries aéroportées ont été échantillonnées avec un échantillonneur à fente
Hôpital Changzheng de Shanghai 7h30～10h14 714 (6 mesures) —
Hôpital Huashan de Shanghai 8h15～11h45 534 (8 mesures) 4 237 (8 mesures)
7h35～10h00 374 (8 mesures) 2 337 (5 mesures)
10h15～12h06 195 (5 mesures) 245 (4 mesures)
Hôpital Zhongshan de Shanghai 8h37～8h52 232 (1 mesure) 1 235 (1 mesure)
Laboratoire d’alimentation en eau et d’assainissement, Université Tongji, Shanghai 1504
Extérieur du poste de santé et de prévention épidémique de Tianjin 400～1 740 Mesuré par le poste de prévention épidémique du bureau municipal de la santé de Tianjin, échantillonné avec un échantillonneur de micro-organismes aériens WOL-1
Parc Beining, Tianjin 620～1 340
Extérieur de l’hôpital des travailleurs de Tianjin 1 640～2 760
Place devant la gare ferroviaire de Tianjin 5 120～13 600
Extérieur du centre commercial de la société Zhongyuan, Tianjin (pendant les heures d’ouverture) 1 680～3 800

Le concept de contrôle sur l’ensemble du processus est présenté dans le tableau 2.9.

Tableau 2.9　Deux concepts de contrôle aseptique

Élément Concept moderne Concept passé
Concept de contrôle Contrôle sur l’ensemble du processus, et pas seulement le résultat « le patient n’est pas infecté » Recours au contrôle médicamenteux pour obtenir le résultat « le patient n’est pas infecté »
Exigences de contrôle Contrôle de l’intégralité du processus chirurgical, coupant toutes les voies de contamination (y compris l’air) pour empêcher les bactéries d’atteindre l’incision Recours à des médicaments pour désinfecter l’environnement, les patients prenant de grandes quantités d’antibiotiques
Approche de contrôle Mesures « préventives » Mesures « correctives »
Effet « Maîtrise de l’ensemble du processus » pour empêcher les bactéries d’entrer dans le corps humain, les médicaments étant un moyen auxiliaire, obtenant un résultat de lésion minimale pour le patient Les bactéries sont déjà entrées et ont endommagé le corps humain, et l’infection est ensuite maîtrisée par des médicaments ; cela ne reflète qu’un « résultat », tandis que le « processus de contrôle » a déjà échoué

【Référence】

① Les données de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) soulignent : « Si le nombre total de bactéries est de 700～1 800 par m³, il existe un risque significatif d’infection aérienne ; si le nombre total de bactéries est inférieur à 180 par m³, ce risque semble très faible. »

② D’après des recherches menées par des chercheurs britanniques sur plus de 30 ans, les statistiques sur les infections postopératoires de 6 000 arthroplasties de hanche montrent que lorsque la concentration bactérienne passe de 200 par m³ à 20 par m³, le taux d’infection peut être réduit de moitié. Pour cette limite inférieure de « 20 », certains ont également proposé 40, 30 ou 10.

La figure 2.1 présente les résultats du taux d’infection postopératoire des hanches. Il est généralement souligné que lorsque la concentration bactérienne est réduite davantage, par exemple jusqu’à 5 /m³, la baisse du taux d’infection n’est plus significative. Il convient de noter que les concentrations bactériennes ci-dessus sont des données peropératoires.

(2) Voies d’infection aérienne dans la salle d’opération.

  1. Infection d’incision et de plaie. Qu’il s’agisse d’une incision chirurgicale ou d’une plaie, elle est entourée d’aérosols microbiens dès le début. Les particules microbiennes, qu’elles se déposent directement ou entrent en contact indirect avec l’incision ou la plaie, peuvent la coloniser, s’y multiplier et provoquer une infection. Même l’une des bactéries diverses aéroportées les plus courantes — Bacillus subtilis — a provoqué des infections de plaies.

Figure 2.1　Taux d’infection postopératoire de la hanche

Il est également rapporté que toutes les espèces bactériennes isolées à partir d’exsudats de plaies peuvent être recueillies dans l’air de la salle d’opération. Une classification biochimique a été réalisée sur les Escherichia coli provenant d’infections de plaies et les E. coli isolés dans la salle d’opération, et la moitié d’entre eux étaient complètement identiques. L’identification par la morphologie des colonies et la morphologie globale a prouvé que les micro-organismes aéroportés sont une source importante de bactéries infectant les plaies.

Staphylococcus aureus, en particulier Staphylococcus aureus résistant à la méticilline, peut provoquer des infections fulminantes de la surface des plaies.

【Référence】　On a longtemps cru que la transmission aérienne de Pseudomonas aeruginosa causée par des aérosols microbiens était plutôt improbable. Cependant, comme 2,9 % de Pseudomonas aeruginosa ont été détectés dans la poussière de plafond des services de grands brûlés et que la bactérie a été retrouvée à plusieurs reprises dans l’air de ces services, cette vision a été remise en cause.

  1. Infection des voies respiratoires. La plupart des micro-organismes pathogènes peuvent être transmis par l’air, provoquant des infections des voies respiratoires.

Les caractéristiques des infections des voies respiratoires sont : un début fulminant, une grande zone d’infection et une dose infectieuse bien inférieure à celle des autres voies.

【Référence】

① Une personne doit ingérer 100 millions de bacilles de la tularémie pour être infectée, tandis qu’il suffit d’en inhaler 10 à 50 pour tomber malade.

② Chez le cobaye, la « dose infectieuse respiratoire médiane » de Legionella inhalée n’est que de 5 % de la dose infectieuse intrapéritonéale.

③ Chez l’humain, la « dose infectieuse respiratoire médiane » d’adénovirus inhalé n’est que la moitié de la « dose infectieuse médiane en culture tissulaire ».

④ L’infection peut survenir dès qu’un seul organisme de rickettsie de la fièvre Q se dépose dans les voies respiratoires.

  1. Infection fongique. Comme les spores fongiques se dispersent très facilement, l’air des hôpitaux devient le vecteur de leur transmission. Par conséquent, l’infection fongique est devenue une cible importante des infections aériennes.

Les patients ayant subi une transplantation d’organe, les patients sous antibiotiques et hormones à long terme, ceux recevant une radiothérapie ou une chimiothérapie, ceux atteints de neutropénie et ceux ayant divers corps étrangers retenus dans le corps après une intervention chirurgicale ont en commun une immunodéficience et une fonction de défense diminuée, ce qui les rend très sujets aux infections fongiques. Par exemple, la mycose filamenteuse est principalement causée par l’inhalation de spores ou de conidies de champignons filamenteux aéroportés.

Au contact de l’air contaminé par des champignons, les pansements, les appareils à perfusion, les valves, les stimulateurs cardiaques, les articulations artificielles, les lentilles intraoculaires et les équipements de dialyse sont contaminés, ce qui entraîne à son tour l’infection des patients.

【Référence】

① La contamination du système d’alimentation en air d’une salle d’opération par des excréments de pigeons a provoqué trois cas d’endocardite à Aspergillus fumigatus.

② La contamination du filtre du système d’alimentation en air d’une salle d’opération a provoqué deux cas d’infection à Rhizopus arrhizus.

③ La décomposition du bois sous une armoire a dispersé de grandes quantités de conidies de Penicillium, provoquant des infections chez plusieurs personnes.

(3) La technologie de l’air propre a non seulement pour fonction d’empêcher les bactéries externes d’entrer dans la salle d’opération et de maîtriser l’infection aérienne tout au long du processus chirurgical ; le milieu médical et sanitaire allemand a également constaté qu’elle constitue un moyen efficace de prévenir la prolifération massive de bactéries spécifiques à l’intérieur après qu’une désinfection à long terme a rompu l’équilibre des espèces bactériennes.

2.1.3　Pour la qualité d’un bloc opératoire propre, la conception, la réalisation et la réception du bloc opératoire sont toutes aussi importantes

Une bonne conception sans une bonne réalisation ne suffit pas, et une bonne réalisation sans une bonne conception ne suffit pas non plus ; même si la conception et la réalisation sont toutes deux de bonne qualité, une réception rigoureuse est indispensable. Ce n’est que par une inspection de réception stricte, en laissant parler les données, que la fiabilité des résultats peut être démontrée, et ce n’est qu’alors que le bloc opératoire peut être mis en service.