Principios de control de las infecciones nosocomiales
La construcción de un departamento quirúrgico limpio debe cumplir simultáneamente los requisitos de las normas higiénicas y las normas técnicas de limpieza del aire en tres aspectos: diseño, construcción y aceptación.
2.1.1 El control de las infecciones nosocomiales debe ser un concepto de control integral que corte todas las vías de contaminación
No basta con que solo el quirófano esté limpio; el requisito de limpieza debe aplicarse en toda un área que comprenda el quirófano y sus salas auxiliares de apoyo necesarias. Esta área es el departamento quirúrgico, es decir, el departamento quirúrgico limpio.
Entre todos los departamentos hospitalarios, el entorno quirúrgico presenta el mayor peligro potencial, por lo que los requisitos de control para el departamento quirúrgico y los quirófanos deben ser, con razón, los más estrictos.
Para facilitar el cumplimiento y mantenimiento de los requisitos de calidad del aire ambiental interior del departamento quirúrgico limpio y eliminar la interferencia de otros departamentos, el departamento quirúrgico limpio debe ser preferiblemente un sistema cerrado completo.
Las fuentes de contaminación que provocan infecciones nosocomiales en el quirófano se muestran en el cuadro 2.1.
Cuadro 2.1 Fuentes de infección nosocomial en el quirófano
| Fuente de infección | Vía de infección |
|---|---|
| Interna | Infección propia del paciente causada por una limpieza cutánea preoperatoria inadecuada |
| Externa | ① Contacto directo con instrumental, superficies o personal médico que no han sido desinfectados, han sido desinfectados de forma incompleta o han sido recontaminados por el aire ② Diseminación de gotículas producidas por personal hospitalario que ha estado en contacto con pacientes ③ Gotículas y partículas de polvo en el aire que transmiten microorganismos a la incisión quirúrgica ④ Pacientes inmunodeprimidos que inhalan aire cargado de bacterias |
La relación del personal y los artículos del departamento quirúrgico limpio con la infección nosocomial se muestra en los cuadros 2.2 y 2.3.
Cuadro 2.2 Clasificación del personal en el departamento quirúrgico limpio
| Composición | Naturaleza | Categoría limpio/contaminado | Requisitos |
|---|---|---|---|
| Cirujano operador, enfermera instrumentista | Realizan directamente operaciones quirúrgicas, pasan instrumental quirúrgico | Personal limpio | Alto estándar higiénico para el ingreso a la sala |
| Médicos generales, enfermeras circulantes | No realizan directamente operaciones quirúrgicas, gran rango de movimiento, mayor impacto | Personal limpio | Estándar higiénico relativamente alto para el ingreso a la sala |
| Internos, visitantes | Se tratan como personal médico general | Personal limpio | Estándar higiénico relativamente alto para el ingreso a la sala |
| Pacientes | Suelen ser portadores de bacterias y pueden traer contaminantes de las salas de hospitalización y los pasillos | Personal cuasilimpio | Desinfectados, limpiados con paños y vestidos con batas, pero generalmente no se someten a un tratamiento higiénico estricto |
Cuadro 2.3 Clasificación de los artículos en el departamento quirúrgico limpio
| Composición | Naturaleza | Categoría limpio/contaminado | Requisitos |
|---|---|---|---|
| Bat as quirúrgicas, paños quirúrgicos, guantes, instrumental quirúrgico, apósitos, etc. | En contacto directo con heridas | Artículos limpios | Esterilizados en autoclave |
| Equipos e instrumental quirúrgico, artículos después de la limpieza pero antes de la esterilización | No entran en contacto con heridas; el contacto se produce solo después de la desinfección y esterilización | Artículos cuasilimpios | Limpieza |
| Instrumental postoperatorio, apósitos, residuos quirúrgicos | Suelen portar grandes cantidades de bacterias, provocando contaminación del personal y del aire | Artículos contaminados | Transportados en aislamiento en la medida de lo posible |
【Referencia】 ① Las proporciones de composición de los sitios de infección nosocomial se muestran en el cuadro 2.4 (basadas en los datos de vigilancia de 1998–1999 de la Red Nacional de Vigilancia de Infecciones Nosocomiales). Como se puede ver en el cuadro, en cirugía, las infecciones de las vías respiratorias inferiores y de las heridas representan más de la mitad de todas las infecciones.
Cuadro 2.4 Proporción de composición de los sitios de infección nosocomial (%)
| Departamento | Vías respiratorias inferiores | Tracto gastrointestinal | Heridas postoperatorias | Piel y tejidos blandos | Vías urinarias | Sangre | Otros |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Medicina interna | 35,5 | 13,5 | 0,4 | 4,0 | 12,8 | 1,4 | 32,4 |
| Cirugía | 26,9 | 7,8 | 25,7 | 9,0 | 11,1 | 1,3 | 18,2 |
| Pediatría | 24,1 | 25,2 | 1,4 | 7,0 | 1,7 | 0,8 | 39,8 |
| Ginecología | 12,4 | 8,4 | 11,1 | 1,6 | 24,1 | 0,2 | 42,2 |
| Obstetricia | 16,7 | 5,8 | 13,4 | 13,4 | 12,2 | 0,7 | 37,7 |
| Otorrinolaringología | 14,5 | 10,0 | 14,3 | 4,7 | 2,9 | 0,08 | 53,5 |
| Total | 30,4 | 11,9 | 10,1 | 6,4 | 10,9 | 1,2 | 29,1 |
② Las proporciones de composición de la distribución de patógenos comunes en las infecciones nosocomiales en diferentes sitios se muestran en el cuadro 2.5 (misma fuente que el cuadro 2.4).
Cuadro 2.5 Proporción de composición de la distribución de patógenos comunes en infecciones nosocomiales en diferentes sitios (%)
| Patógeno | Sitio de infección | Sitio de infección | Sitio de infección | Sitio de infección | Sitio de infección | Sitio de infección | Sitio de infección |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Vías respiratorias inferiores | Heridas postoperatorias | Vías urinarias | Tracto gastrointestinal | Sangre | Piel y tejidos blandos | Otros sitios | |
| Escherichia coli | 5,0 | 16,8 | 21,5 | 6,9 | 16,6 | 9,3 | 7,5 |
| Pseudomonas aeruginosa | 11,2 | 10,0 | — | — | 5,5 | 13,2 | — |
| Enterobacter spp. | — | 9,6 | 8,7 | 5,2 | — | 8,6 | 6,5 |
| Klebsiella spp. | 8,5 | 6,1 | — | — | 6,6 | — | — |
| Staphylococcus aureus | 8,7 | 11,6 | — | — | 8,3 | 20,4 | 6,9 |
| Staphylococcus epidermidis | 5,9 | 5,9 | 5,1 | 5,9 | 11,5 | 7,9 | 16,9 |
| Candida albicans | 7,9 | — | 5,8 | 13,6 | — | — | 8,0 |
| Enterococcus | — | — | 5,5 | — | — | — | — |
| Hongos | 16,0 | 2,6 | 21,9 | 50,5 | 10,7 | 5,2 | 18,1 |
2.1.2 El control de infecciones también es un concepto de control de todo el proceso, que requiere que todo el proceso quirúrgico esté bajo control
(1) Las medidas generales de desinfección y esterilización higiénica solo proporcionan control en el punto de partida; en todo el proceso quirúrgico posterior, con el movimiento del personal —y especialmente como resultado del aire suministrado por el aire acondicionado—, el estado aséptico de la sala que acaba de ser desinfectada se destruye inmediatamente.
La práctica ha demostrado que, en un momento en que la tecnología y el equipamiento médicos han logrado grandes avances mientras que solo la condición del aire se ha deteriorado (véanse los cuadros 2.6–2.8), la vía aérea es una vía importante de infección; en particular, dado que los quirófanos en el futuro no podrán prescindir del aire acondicionado, el propio aire del aire acondicionado es una fuente enorme de microorganismos.
Cuadro 2.6 Concentraciones de recuento de polvo atmosférico en varias regiones típicas del extranjero
| Región | Concentración de polvo (≥0,5μm)/(partículas/L) | Región | Concentración de polvo (≥0,5μm)/(partículas/L) |
|---|---|---|---|
| Zona rural | $3\times10^4$ | Zona contaminada | $177\times10^4$ |
| Gran ciudad | $12.5\times10^4$ | Zona ordinaria | $17.7\times10^4$ |
| Centro industrial | $25\times10^4$ | Zona limpia | $3.5\times10^4$ |
| Zona rural | $10\times10^4$ | Para diseño de salas limpias | $17.5\times10^4$ |
| Zona suburbana | $20\times10^4$ | Extremadamente limpia | $0.19\times10^4$ |
| Zona urbana | $50\times10^4$ | Extremadamente contaminada | $56\times10^4$ |
Cuadro 2.7 Datos zonificados sobre polvo atmosférico en China
| Región | Concentración de polvo (≥0,5μm)/(partículas/L) |
|---|---|
| Zona no industrial o zona rural | $\leqslant 1\times10^{5}$ |
| Suburbios urbanos | $\leqslant 2\times10^{5}$ |
| Dentro de ciudades industriales | $\leqslant 3\times10^{5}$ |
Cuadro 2.8 Ejemplos de mediciones de concentración bacteriana atmosférica en exteriores
| Ubicación | Hora | Concentración bacteriana colonias sedimentadas/[recuento/(placa·h)] | Concentración bacteriana bacterias en suspensión/(count/m³) | Notas |
|---|---|---|---|---|
| Hospital Xinhua de Shanghái | 9:30～11:30 | 583 (6 veces) | 1 992 (3 veces) | Medido por la Universidad de Tongji; la mayoría de las mediciones se realizaron fuera de ventanas a alturas superiores al segundo piso. Las bacterias sedimentadas y las bacterias en suspensión no se midieron todas en el mismo punto. Las bacterias en suspensión se muestrearon con un muestreador de ranura |
| Hospital Changzheng de Shanghái | 7:30～10:14 | 714 (6 veces) | — | |
| Hospital Huashan de Shanghái | 8:15～11:45 | 534 (8 veces) | 4 237 (8 veces) | |
| 7:35～10:00 | 374 (8 veces) | 2 337 (5 veces) | ||
| 10:15～12:06 | 195 (5 veces) | 245 (4 veces) | ||
| Hospital Zhongshan de Shanghái | 8:37～8:52 | 232 (1 vez) | 1 235 (1 vez) | |
| Laboratorio de Abastecimiento y Drenaje de Agua, Universidad de Tongji, Shanghái | 1504 | |||
| Exteriores de la Estación de Salud y Prevención de Epidemias de Tianjin | 400～1 740 | Medido por la Estación de Prevención de Epidemias de la Oficina de Salud Municipal de Tianjin, muestreado con un muestreador de microorganismos aéreos WOL-1 | ||
| Parque Beining, Tianjin | 620～1 340 | |||
| Exteriores del Hospital de Trabajadores de Tianjin | 1 640～2 760 | |||
| Plaza frente a la Estación Ferroviaria de Tianjin | 5 120～13 600 | |||
| Fuera del centro comercial de la empresa Zhongyuan, Tianjin (durante el horario comercial) | 1 680～3 800 |
El concepto de control de todo el proceso se muestra en el cuadro 2.9.
Cuadro 2.9 Dos conceptos de control aséptico
| Elemento | Concepto moderno | Concepto pasado |
|---|---|---|
| Concepto de control | Control de todo el proceso, no solo el resultado de “que el paciente no se infecte” | Basarse en el control farmacológico para lograr el resultado de “que el paciente no se infecte” |
| Requisitos de control | Control de todo el proceso quirúrgico, cortando todas las vías de contaminación (incluido el aire) para evitar que las bacterias lleguen a la incisión | Basarse en fármacos para desinfectar el entorno, con los pacientes tomando grandes cantidades de antibióticos |
| Enfoque de control | Medidas “preventivas” | Medidas “correctivas” |
| Efecto | “Controlar todo el proceso” para evitar que las bacterias entren en el cuerpo humano, con los fármacos como medio auxiliar, logrando el resultado de una lesión mínima para el paciente | Las bacterias ya han entrado y dañado el cuerpo humano, y luego la infección se controla con fármacos; esto solo refleja un “resultado”, mientras que el “proceso de control” ya ha fallado |
【Referencia】
① Datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) señalan: “Si el recuento bacteriano total es de 700～1 800 por m³, existe un riesgo significativo de infección aérea; si el recuento bacteriano total es inferior a 180 por m³, este riesgo parece ser muy pequeño”.
② Según investigaciones y estudios de académicos británicos durante más de 30 años, las estadísticas de infecciones postoperatorias de 6000 cirugías de reemplazo de articulación de cadera muestran que cuando la concentración bacteriana baja de 200 por m³ a 20 por m³, la tasa de infección puede reducirse a la mitad. Para este límite inferior de “20”, algunos también han dado valores de 40, 30 o 10.
La figura 2.1 muestra los resultados de la tasa de infección postoperatoria de la articulación de cadera. Generalmente se señala que cuando la concentración bacteriana se reduce aún más, por ejemplo hasta 5 /m³, la disminución de la tasa de infección ya no es significativa. Debe tenerse en cuenta que las concentraciones bacterianas anteriores corresponden a datos intraoperatorios.
(2) Vías de infección aérea en el quirófano.
- Infección de incisiones y heridas. Ya sea una incisión quirúrgica o una herida, está rodeada de aerosoles microbianos desde el principio. Las partículas microbianas, ya sea que se depositen directamente o entren en contacto indirecto con la incisión o la herida, pueden colonizar, multiplicarse y causar infección en ella. Incluso una de las bacterias misceláneas aéreas más comunes —Bacillus subtilis— ha causado infecciones de heridas.
Figura 2.1 Tasa de infección postoperatoria de la articulación de cadera
También se informa que todas las especies bacterianas aisladas de exudados de heridas pueden recolectarse del aire del quirófano. Se realizó una clasificación bioquímica de las Escherichia coli procedentes de infecciones de heridas y las E. coli aisladas del quirófano, y la mitad de ellas eran completamente idénticas. La identificación por morfología de colonias y morfología general demostró que los microorganismos aéreos son una fuente importante de bacterias que infectan heridas.
Staphylococcus aureus, especialmente Staphylococcus aureus resistente a la meticilina, puede causar infecciones fulminantes de la superficie de las heridas.
【Referencia】 Antes se creía que la transmisión aérea de Pseudomonas aeruginosa causada por aerosoles microbianos era bastante improbable. Sin embargo, dado que se detectó un 2,9 % de Pseudomonas aeruginosa en el polvo del techo de las salas de quemados y se ha encontrado repetidamente esta bacteria en el aire de dichas salas, esta visión se ha visto cuestionada.
- Infección de las vías respiratorias. La mayoría de los microorganismos patógenos pueden transmitirse por el aire, causando infecciones de las vías respiratorias.
Las características de la infección de las vías respiratorias son: inicio fulminante, gran área de infección y una dosis infectiva mucho menor que la de otras vías.
【Referencia】
① Una persona debe ingerir 100 millones de bacilos de la tularemia para infectarse, mientras que inhalar solo 10–50 de ellos puede causar la enfermedad.
② En conejillos de indias, la “dosis infectiva media respiratoria” de Legionella inhalada es solo el 5 % de la dosis infectiva intraperitoneal.
③ En los seres humanos, la “dosis infectiva media respiratoria” del adenovirus inhalado es solo la mitad de la “dosis infectiva media en cultivo de tejidos”.
④ La infección puede ocurrir siempre que un solo organismo de rickettsia de la fiebre Q se deposite en las vías respiratorias.
- Infección fúngica. Dado que las esporas fúngicas se desplazan con gran facilidad, el aire de los hospitales se convierte en el medio de su transmisión. Por lo tanto, la infección fúngica se ha convertido en un objetivo importante de la infección aérea.
Pacientes sometidos a trasplante de órganos, pacientes con tratamiento prolongado de antibióticos y hormonas, quienes reciben radioterapia o quimioterapia, aquellos con neutropenia y aquellos con diversos cuerpos extraños retenidos en el cuerpo después de la cirugía: lo que estos pacientes tienen en común es inmunodeficiencia y función de defensa disminuida, lo que los hace muy propensos a la infección fúngica. Por ejemplo, la micosis filamentosa se produce principalmente por la inhalación de esporas o conidios de hongos filamentosos presentes en el aire.
A través del contacto con aire contaminado por hongos, los apósitos, el equipo de infusión, las válvulas, los marcapasos, las articulaciones artificiales, las lentes intraoculares y el equipo de diálisis se contaminan, lo que a su vez provoca la infección de los pacientes.
【Referencia】
① La contaminación del sistema de suministro de aire de un quirófano por excrementos de paloma causó tres casos de endocarditis por Aspergillus fumigatus.
② La contaminación del filtro en el sistema de suministro de aire de un quirófano causó dos casos de infección por Rhizopus arrhizus.
③ La descomposición de la madera debajo de un armario dispersó grandes cantidades de conidios de Penicillium, causando infecciones en varias personas.
(3) La tecnología de aire limpio no solo tiene la función de evitar que bacterias externas entren en el quirófano y de controlar la infección aérea en todo el proceso quirúrgico; la comunidad médica y sanitaria alemana también ha descubierto que es un medio eficaz para prevenir la proliferación masiva de bacterias específicas en interiores después de que la desinfección a largo plazo haya alterado el equilibrio de las especies bacterianas.
2.1.3 Para la calidad de un departamento quirúrgico limpio, el diseño, la construcción y la aceptación del departamento quirúrgico son igualmente importantes
Un buen diseño sin una buena construcción no es suficiente, y una buena construcción sin un buen diseño tampoco lo es; incluso si tanto el diseño como la construcción son adecuados, solo mediante una inspección de aceptación estricta, dejando que los datos hablen, se puede demostrar la fiabilidad de los resultados, y solo entonces se podrá poner en funcionamiento el departamento quirúrgico.