Gestión de Calidad

13.4.1 Gestión de infecciones y técnica aséptica

La gestión de infecciones consiste en el control de los focos de infección procedentes del entorno, vehículos comunes (suministros e instrumental médico), personal sanitario (manos, nasofaringe y cuerpo) y los propios pacientes en todas las etapas: preoperatoria, intraoperatoria y postoperatoria.

(1) Fuentes de infección.

Los patógenos que causan infecciones en quirófano proceden principalmente de:

1. Piel y cabello. Toda persona que accede al quirófano es una fuente de contaminación ambiental; la piel, los folículos pilosos, las glándulas sudoríparas y las glándulas sebáceas están llenos de colonias microbianas, con mayor abundancia en cabeza y cuello, axilas, perineo, manos y pies. En promedio, la piel de cada persona desprende entre 4.000 y 10.000 microorganismos por minuto; la causa más común de infección es el Staphylococcus aureus, y el grado de infección está relacionado con la limpieza de la piel y el cabello y la longitud del cabello.

2. Nasofaringe. Los microorganismos de la nasofaringe pueden dispersarse al hablar, toser y estornudar, y transmitirse a los pacientes por contacto directo; el más común es el estreptococo del grupo A.

3. Sistemas de aire acondicionado sucios. Tanto el aire como el polvo transportan microorganismos y sirven como vehículos para propagar gérmenes; por efecto de la gravedad, los microorganismos tienden a depositarse en el suelo, por lo que es el lugar con mayor contaminación y, por tanto, debe limpiarse de inmediato.

4. Además, el crecimiento y la reproducción de los microorganismos dependen de factores ambientales específicos, entre ellos:

① Temperatura. La mayoría de los microorganismos se reproducen más rápidamente a 20–37 °C; algunas bacterias con esporas o cápsulas toleran temperaturas altas o bajas.

② Humedad. Las bacterias proliferan fácilmente en entornos húmedos.

③ Valor de pH. La mayoría de las bacterias prefieren crecer en entornos neutros o ligeramente alcalinos; cuando el pH del entorno cambia, se ve afectado el crecimiento o la reproducción de las bacterias.

(2) Resistencia del paciente.

Los factores que afectan a la resistencia del paciente se corresponden con los tres grandes mecanismos de defensa del organismo:

1. Piel y membranas mucosas. Las sustancias secretadas por las glándulas sebáceas pueden inhibir el crecimiento bacteriano, mientras que el sudor elimina las bacterias por arrastre; las secreciones de la mucosa gástrica mantienen un entorno de pH ácido que puede inhibir el crecimiento de patógenos; la actividad ciliar de la cavidad nasal y las vías respiratorias favorece la eliminación de cuerpos extraños. Por tanto, cuando la piel y las membranas mucosas sufren daños, la actividad ciliar se reduce o el pH de las secreciones cambia, el organismo no puede defenderse de la invasión de patógenos.

2. Respuesta inflamatoria. Cuando antígenos como cuerpos extraños o patógenos invaden el organismo, aumenta el flujo sanguíneo a la zona lesionada y los leucocitos se desplazan al sitio dañado para fagocitar, lisar y destruir las bacterias, mientras que los leucocitos muertos, las bacterias y el tejido destruido forman pus.

3. La inmunidad celular y la inmunidad humoral, ejercidas por los linfocitos T y los linfocitos B respectivamente, constituyen la tercera línea de defensa del organismo.

(3) Gestión de infecciones.

Una gestión de infecciones racional y eficaz es la garantía básica para la prevención y el control de infecciones. Todos los hospitales deben crear un equipo de control de infecciones. Los objetivos finales del control de infecciones son:

1. Reducir las infecciones, eliminando así la propagación de enfermedades infecciosas y previniendo la aparición de epidemias.

2. Favorecer la cicatrización de heridas, acortar las estancias hospitalarias y aumentar la tasa de rotación de camas.

3. Reducir las tasas de morbilidad y mortalidad y disminuir los costes sanitarios.

4. Mejorar la calidad de la atención médica y perfeccionar los métodos de control de infecciones.

5. Factores individuales del paciente. Cuando los tres grandes mecanismos de defensa del organismo están alterados, el paciente se convierte en un individuo susceptible de alto riesgo. Además, la edad, el estado de salud y el uso de medicamentos y tratamientos especiales también afectan a la resistencia del paciente. Por ello, antes de la cirugía, el estado de salud del paciente debe ajustarse a un nivel óptimo, incluyendo la nutrición, el control de la tensión arterial y la glucosa en sangre, y el tratamiento y control de las infecciones existentes.

6. Preparación preoperatoria. Incluye: la preparación de la piel quirúrgica del paciente antes de la intervención; la vestimenta del personal, la limpieza ambiental del quirófano y la preparación de suministros, como el mantenimiento de instrumental y apósitos; todo ello debe cumplir los principios asépticos.

7. Procedimientos quirúrgicos. Los miembros del equipo quirúrgico deben cumplir estrictamente los protocolos de técnica aséptica.

(4) Principios de la técnica aséptica.

1. Solo se pueden utilizar artículos estériles dentro del campo estéril; si existe cualquier duda sobre la esterilidad de un artículo, se debe considerar contaminado.

2. En una bata quirúrgica estéril, solo se consideran estériles la parte delantera desde debajo de los hombros hasta por encima de la cintura y las mangas.

3. En una mesa estéril, solo se considera estéril el nivel de la superficie de la mesa, y la superficie debe mantenerse seca.

4. El personal que ha realizado el lavado quirúrgico solo puede tocar artículos y zonas estériles, mientras que el personal que no lo ha realizado solo puede tocar artículos y zonas no estériles. El personal sin lavado quirúrgico debe evitar entrar en el campo estéril en la medida de lo posible; el personal con lavado quirúrgico debe evitar apoyarse en zonas no estériles y debe permanecer de cara al campo estéril.

5. El campo estéril debe prepararse lo más cerca posible del momento de inicio de la cirugía.

6. Al abrir un paquete o recipiente estéril, se debe prestar atención a la fecha de caducidad y comprobar si la esterilización es completa, además de asegurar que el envoltorio no se humedezca.

7. Al entregar artículos estériles a la enfermera instrumentista, no se debe extender el brazo por encima del campo estéril.

8. Después de ponerse la bata y los guantes estériles, las manos deben mantenerse y operar delante del cuerpo, por debajo de los hombros y por encima de la cintura.

9. Durante la cirugía, cuando dos personas con lavado quirúrgico cambien de posición, deben seguir el principio de rotación espalda con espalda o cara a cara.

(5) Limpieza del quirófano.

1. Mantener el suelo del quirófano limpio en todo momento; no se debe usar escoba para barrer el suelo, para evitar que el polvo se disperse en el aire. Si hay manchas de sangre adheridas a los equipos o al suelo, se deben limpiar de inmediato con un paño empapado en desinfectante.

2. Antes de la jornada quirúrgica diaria, se puede utilizar alcohol al 75% u otros desinfectantes químicos, y se debe limpiar el polvo de los muebles y equipos de la sala con un paño humedecido.

3. Una vez finalizada cada intervención, el instrumental, los apósitos y los suministros utilizados deben retirarse del quirófano; no se deben introducir los paquetes estériles para la siguiente operación antes de terminar la limpieza.

4. Al finalizar la jornada de operaciones, limpia el suelo, los muebles y los equipos con desinfectante químico y coloca los equipos de la sala en orden.

5. Se debe realizar una limpieza profunda al menos una vez a la semana, que abarque puertas, ventanas, entradas y salidas de conductos de aire, almacenes, armarios, etc., y se debe comprobar su funcionamiento.

(6) Prevención de la contaminación atmosférica.

1. Las intervenciones que impliquen infecciones especiales deben realizarse en un quirófano limpio de presión negativa; si se realizan en un quirófano limpio general, se debe apagar el sistema de aire acondicionado de purificación de ese quirófano antes de proceder a la intervención. Después de la operación, el quirófano debe someterse a una desinfección terminal profunda y el aire se debe desinfectar por fumigación.

2. El personal que acceda al quirófano debe cambiarse primero por bata y calzado quirúrgicos, y llevar gorro y mascarilla correctamente colocados.

3. Se debe minimizar la agitación de diversos apósitos dentro del quirófano.

4. Las personas con infecciones de las vías respiratorias superiores deben evitar entrar en el quirófano en la medida de lo posible.

5. El personal del quirófano debe evitar hablar y reírse en voz alta, para evitar que los microorganismos de las vías respiratorias se dispersen en el aire.

6. Se debe minimizar el movimiento de personal de un lado a otro dentro del quirófano.

13.4.2 Gestión de calidad de los artículos

(1) El proceso de esterilización de los artículos se realizará estrictamente de conformidad con la Norma Técnica de Desinfección emitida por el Ministerio de Sanidad, y se contará con medidas de vigilancia de la eficacia de la esterilización.

(2) El almacenamiento de los artículos estériles se ajustará estrictamente a la Norma Técnica de Desinfección emitida por el Ministerio de Sanidad; se deben colocar por categorías en estantes, carros o armarios de la zona limpia y expedir para su uso por orden. Habrá personal designado responsable de comprobar periódicamente los indicadores de esterilización, las fechas de esterilización, las fechas de caducidad, la integridad del embalaje y las firmas del operador de los artículos estériles. La enfermera jefe y el personal de control de calidad deben inspeccionar periódicamente este trabajo.

(3) Los artículos estériles deben abrirse, prepararse y transferirse de forma que se mantenga su esterilidad e integridad. Los artículos estériles deben ser recogidos directamente por el personal con lavado quirúrgico o colocados de forma segura dentro del campo estéril. Una vez abiertos, los artículos estériles deben permanecer dentro del campo visual de una persona para garantizar su esterilidad.

(4) El flujo de artículos limpios y artículos contaminados debe estar estrictamente separado, y los artículos contaminados deben clasificarse y manipularse estrictamente de conformidad con las normativas nacionales pertinentes.

13.4.3 Gestión de calidad de suelos

(1) Especificar las normas detalladas para el trabajo de limpieza.

1. El personal de limpieza realiza el trabajo de limpieza diario siguiendo procedimientos estrictos, con personal designado que comprueba diariamente la calidad del trabajo.

2. Todos los paños de envoltorio utilizados en la mesa quirúrgica deben desecharse de inmediato en la bolsa de ropa sucia, se debe atar bien la abertura de la bolsa y el personal designado se encarga de enviarlos a lavar; los apósitos y paños de envoltorio que no hayan contactado con pacientes pueden colocarse en otra bolsa para su eliminación clasificada.

3. Todos los residuos infecciosos deben desecharse en bolsas de basura rojas, y los residuos no infecciosos en bolsas de basura comunes.

4. si se salpica sangre sobre los instrumentos o el suelo durante la cirugía, se debe limpiar de inmediato con un paño empapado en solución desinfectante.

(2) Garantizar la calidad de los útiles de limpieza y asignar los útiles de limpieza estrictamente por zonas.

(3) Vigilar periódicamente las fregonas y los suelos.

13.4.4 Control de calidad de los equipos básicos de quirófano

(1) Para la limpieza de superficies de los equipos básicos de quirófano, consúltese el apartado de limpieza del quirófano.

(2) Garantizar que los equipos básicos de quirófano se encuentran en buen estado de funcionamiento.

1. Las posiciones de los equipos básicos en cada quirófano deben estar fijadas, y los equipos deben devolverse a su lugar original inmediatamente después de su uso.

2. La enfermera circulante debe conocer en todo momento el estado de funcionamiento de los sistemas de agua, electricidad, gas, aspiración por presión negativa y aire acondicionado de purificación utilizados en el quirófano, informar de inmediato para su inspección y establecer un sistema de inspección y mantenimiento periódicos.

3. Especificar las normas de uso de los dispositivos médicos utilizados durante la cirugía, como unidades electroquirúrgicas, bisturíes ultrasónicos, endoscopios y herramientas neumáticas, y asignar personal dedicado a limpiar, mantener e inspeccionar periódicamente los equipos.

13.4.5 Gestión de seguridad

(1) Medidas preventivas frente a posibles lesiones en el entorno.

1. Las precauciones durante el transporte y la escolta de pacientes son las siguientes:

① Prestar atención a las reacciones del paciente en todo momento durante el transporte.

② Los equipos de transporte deben estar dotados de dispositivos de frenado, dispositivos de sujeción de protección, soportes de vía intravenosa ajustables, dispositivos de fijación para bombonas de oxígeno, dispositivos de posicionamiento ajustables y dispositivos para estabilizar el colchón; deben ser fáciles de maniobrar, de tamaño adecuado y tener superficies fáciles de limpiar.

③ El personal de transporte debe dominar el uso de los equipos de transporte.

④ Debe haber suficiente equipo auxiliar y personal al mover a los pacientes.

⑤ Durante el transporte, todas las partes del cuerpo del paciente deben estar colocadas correctamente, se debe mantener una postura adecuada y se debe mantener al paciente abrigado.

⑥ Durante el transporte, los pies del paciente deben ir en la parte delantera y el personal de transporte en el lado de la cabeza, para facilitar el control.

⑦ Mantener la permeabilidad de los sistemas de perfusión intravenosa y drenaje, así como el funcionamiento de los equipos de monitorización.

⑧ Los pacientes con enfermedades especiales deben ser escoltados con un médico acompañante.

⑨ Los equipos de transporte deben inspeccionarse y mantenerse periódicamente.

2. Monitorización de la temperatura corporal durante la cirugía. La edad, el estado físico, el método de anestesia, el procedimiento quirúrgico, la temperatura ambiente, etc. pueden provocar cambios en la temperatura corporal del paciente. El personal de enfermería debe vigilar los cambios de temperatura del paciente en todo momento y aplicar medidas preventivas según las circunstancias concretas, como: proporcionar mantas térmicas para protección al entrar en el quirófano; minimizar la exposición innecesaria del cuerpo del paciente; acortar el tiempo entre la desinfección de la piel y la colocación de paños quirúrgicos; evitar mojar el paño abdominal; ajustar la temperatura ambiente; calentar los líquidos de perfusión y de irrigación; y evaluar la integridad de la piel del paciente antes, durante y después del uso de artículos como bolsas de hielo y mantas térmicas.

3. Los agentes de esterilización y desinfección, los agentes de limpieza ambiental, los conservantes de tejidos y determinados agentes terapéuticos citotóxicos utilizados durante la cirugía en el quirófano deben cumplir las normativas nacionales pertinentes y los métodos de uso normalizados, para reducir la exposición de los pacientes a sustancias citotóxicas; se debe realizar un tratamiento preliminar según la normativa para reducir la propagación de sustancias citotóxicas.

4. Los equipos eléctricos utilizados en el quirófano deben ser probados por el departamento técnico pertinente del hospital; durante el uso diario, se deben comprobar en todo momento la fuente de alimentación, el cableado y el desgaste de los dispositivos de salida; la longitud de los cables eléctricos debe satisfacer las necesidades de los equipos; y se debe establecer un sistema de inspección y reparación periódicas.

5. Mantenimiento del entorno del quirófano. El suelo debe mantenerse limpio, seco y sin obstáculos; el quirófano debe garantizar una tasa de renovación de aire adecuada y una iluminación suficiente.

6. El quirófano debe perfeccionar los procedimientos que suponen un daño potencial para los pacientes, como las normas detalladas de uso de unidades electroquirúrgicas y los sistemas de desinfección y esterilización, y establecer los correspondientes sistemas de supervisión e inspección.

(2) Selección y control de productos médicos en el quirófano.

1. Los productos médicos deben ser seguros, satisfacer necesidades concretas y poder mejorar la calidad de la cirugía de los pacientes. Los fabricantes deben proporcionar instrucciones de uso del producto y documentación de certificación completa y fiable.

2. La aprobación de los productos médicos debe realizarla un comité compuesto por múltiples departamentos, entre ellos gestión de materiales hospitalaria, control de infecciones, cirugía, quirófano, anestesiología y farmacia, para garantizar la fiabilidad de todos los aspectos del rendimiento y evitar el desperdicio de recursos por compras duplicadas.

3. Los criterios de evaluación deben incluir al menos los siguientes aspectos: rendimiento, seguridad, eficiencia, coste, compatibilidad del producto, beneficios, especificaciones, normas y métodos de esterilización, respeto al medio ambiente, servicio posventa e impacto en los pacientes.

4. Antes de seleccionar productos y equipos médicos, se debe realizar una evaluación de ensayo clínico preliminar tras conocer los métodos de uso y las precauciones, para comprobar su eficacia.

5. Para la compra de productos e instrumental médico, se deben establecer y revisar periódicamente normas detalladas de selección, evaluación, pruebas y formación del personal, que sirvan de referencia. [Referencia] Los desinfectantes químicos se pueden clasificar, según su acción desinfectante, en esterilizantes y desinfectantes de alto, intermedio y bajo nivel, como se muestra en la Tabla 13.1.

Tabla 13.1 Desinfectantes químicos