7.2.1 Requisitos especiales

El sistema de aire acondicionado limpio es un eslabón importante en el establecimiento del sistema de garantía general del departamento quirúrgico. Se exige que el sistema controle los parámetros interiores de las salas de grados correspondientes y mantenga la dirección del flujo de aire entre salas de diferentes grados; por supuesto, lo más importante de todo es controlar eficazmente la concentración bacteriana en las zonas controladas, especialmente en los quirófanos limpios. Sin embargo, los sistemas de aire acondicionado ordinarios, especialmente los equipos de intercambio de calor y humedad que contienen, suelen ser lugares propicios para el crecimiento bacteriano y la acumulación de polvo, por lo que no pueden cumplir los requisitos del sistema de garantía del departamento quirúrgico limpio. En comparación con los requisitos de aire acondicionado de los edificios generales, el sistema debe tener las siguientes características:

(1) El sistema debe ser limpio, seco y fácil de limpiar, garantizando la limpieza y esterilidad del aire de impulsión.

(2) Deben adoptarse medidas integrales eficaces de eliminación de bacterias, prevención de bacterias y protección antibacteriana para evitar la contaminación secundaria dentro del sistema.

(3) Garantizar una dirección de flujo de aire y una distribución de presión razonables entre las diferentes zonas.

(4) Cumplir con la temperatura y la humedad necesarias para fines médicos en las diferentes zonas; se debe dar prioridad al control de la humedad en los quirófanos.

(5) Descargar los gases residuales y gases nocivos para evitar la contaminación del entorno exterior. Se puede realizar recuperación de calor cuando las condiciones lo permitan.

【Referencia】 El quirófano limpio exige que el sistema de aire acondicionado controle la temperatura interior, la humedad, el polvo, las bacterias, la concentración de gases nocivos y la distribución del flujo de aire, para garantizar el volumen de aire fresco necesario para el personal interior y mantener una dirección de flujo de aire razonable entre el interior y el exterior. Entre estos, lo más importante es controlar la concentración bacteriana interior, para prevenir la infección de las heridas quirúrgicas durante las operaciones y mejorar la tasa de éxito de la cirugía. De acuerdo con el concepto de diseño anterior, para crear un entorno estéril ideal para la cirugía, deben cumplirse las siguientes condiciones:

① La filtración de aire elimina todas las partículas microbianas del aire de impulsión.

② La tecnología de flujo de aire hace que la sala sea estéril y libre de polvo. ③ El control de presión positiva logra una distribución ordenada de gradiente de presión en todo el departamento quirúrgico.

④ El ajuste adecuado de temperatura y humedad inhibe la reproducción bacteriana y reduce la cantidad de bacterias dispersadas por el cuerpo humano.

⑤ Se eliminan los gases interiores no deseados para mantener una buena calidad del aire interior.

7.2.2 Selección de sistemas de aire acondicionado

Para los hospitales generales de gran tamaño, las operaciones pueden programarse durante todo el día, por lo que todo el departamento quirúrgico preferiblemente debe adoptar un sistema de aire acondicionado centralizado. Teniendo en cuenta que las clases de limpieza de las distintas salas difieren considerablemente, es deseable configurar al menos dos sistemas independientes: uno para los quirófanos limpios y otro para las salas auxiliares. Este enfoque puede lograr resultados relativamente satisfactorios en el suministro de temperatura, humedad, purificación de aire y eliminación de olores; dado que la sala de máquinas y las salas están separadas, el ruido también se puede gestionar relativamente bien, y generalmente no se producen problemas de pérdida de control sobre el entorno estéril. Sin embargo, es inferior en cuanto al uso flexible de cada quirófano: mientras uno de ellos siga en funcionamiento, todo el sistema no se puede apagar, lo que genera un consumo energético relativamente alto.

Un sistema de aire acondicionado descentralizado es aquel en el que cada quirófano y el pasillo cuentan cada uno con un sistema de aire acondicionado que puede funcionar de forma independiente. El sistema de cada quirófano se puede poner en marcha y detener de forma flexible. Para garantizar el entorno estéril dentro del departamento quirúrgico, cada unidad de aire acondicionado debe configurarse con dos niveles: volumen de aire de funcionamiento y volumen de aire de presión positiva, para cumplir el requisito mínimo de control de presión positiva. Cuando un quirófano está cerrado, su unidad de aire acondicionado cambia al volumen de aire de presión positiva para mantener el funcionamiento. Aun así, los sistemas de aire acondicionado limpio descentralizados son inferiores para garantizar la controlabilidad general del departamento quirúrgico limpio.

Un sistema semicentralizado consiste en instalar una unidad de aire acondicionado independiente (también llamada unidad terminal) en cada zona de control para lograr la temperatura, la humedad y la limpieza dentro de cada zona, además de un sistema independiente centralizado para el suministro de aire exterior. Para los quirófanos limpios de clase alta, esta es una opción relativamente razonable, pero para los quirófanos limpios de clase baja o las salas auxiliares, las unidades terminales son demasiado pequeñas, la presión estática del ventilador es difícil de aumentar y no se pueden instalar filtros de alta eficiencia. Se debe permitir que una unidad de aire acondicionado preste servicio a varios quirófanos limpios de clase baja, o que las salas auxiliares adopten una unidad de aire acondicionado independiente.

[Referencia] La fiabilidad del aire de retorno en los quirófanos limpios se confirmó ya en la década de 1970 y ha sido adoptada por las normas de diversos países. Para los quirófanos limpios de clase alta, se requiere el aire de retorno de la propia sala; no se debe utilizar el aire de retorno del pasillo para todo el departamento quirúrgico, para evitar infecciones cruzadas. En circunstancias normales, no es necesario adoptar un sistema de aire acondicionado limpio de todo aire exterior. Si realmente se necesita un sistema de todo aire exterior, se debe equipar el sistema con un dispositivo de recuperación de calor total. Sin embargo, la aplicación real de los dispositivos de recuperación de calor total en China no es muy satisfactoria.

7.2.3 El sistema de aire acondicionado limpio debe mantener al departamento quirúrgico limpio en un estado controlado

Esto exige que el sistema de aire acondicionado limpio no solo garantice el control general del departamento quirúrgico limpio, sino que también permita el uso flexible de cada quirófano limpio. Hacer hincapié en que el departamento quirúrgico limpio está en un estado controlado significa exigir que todo el departamento quirúrgico mantenga siempre una distribución ordenada de gradiente de presión, para mantener el flujo direccional del aire de presión positiva entre los quirófanos y prevenir eficazmente infecciones cruzadas o contaminación del entorno interior. Por lo tanto, se enfatiza que, independientemente del tipo de sistema de aire acondicionado limpio que adopte el departamento quirúrgico, del estado de funcionamiento en el que se encuentre y del quirófano limpio que se apague, la distribución ordenada de gradiente de presión de todo el departamento quirúrgico no debe verse afectada; todo el departamento quirúrgico debe permanecer siempre en un estado controlado. De lo contrario, el flujo direccional del aire de presión positiva entre las salas se verá interrumpido, provocando infecciones cruzadas o contaminación del entorno interior.

Los quirófanos limpios deben contar con sistemas de aire acondicionado limpio configurados de forma independiente a los de las salas auxiliares; cada quirófano limpio preferiblemente debe adoptar una unidad de aire acondicionado limpio instalada de forma independiente; se permite que los quirófanos limpios de Clase Ⅲ y Clase Ⅳ compartan un sistema entre 2～3 salas; el aire exterior puede ser suministrado por un sistema de impulsión de aire centralizado. Los quirófanos deben estar equipados con un sistema de extracción.

En la Figura 7.1 se muestra un sistema con tratamiento de aire exterior independiente de uso común en China.

[Referencia] La mayor característica técnica de este sistema es la adopción de dispositivos de volumen de aire constante controlados de dos posiciones, lo que simplifica el control y facilita la separación de las distintas funciones de control: el aire de impulsión y la presión positiva del quirófano limpio, así como el aire acondicionado interior y el enfriamiento y deshumidificación del aire exterior. De esta manera, los requisitos establecidos en el Código Técnico Arquitectónico para el Departamento Quirúrgico Limpio de Hospitales se pueden implementar y cumplir de forma muy sencilla y eficaz. En la figura se pueden observar las siguientes características:

① Todo el departamento quirúrgico limpio está compuesto por un sistema de aire exterior independiente y las unidades de aire acondicionado limpio y las unidades de extracción de cada quirófano limpio. Los conductos ramificados de aire exterior del sistema de aire exterior están conectados a (insertados en) los conductos de aire de impulsión de las unidades de aire acondicionado limpio de los quirófanos limpios, o conectados directamente a la cámara de aire de impulsión. Se instala un dispositivo de volumen de aire constante controlado de dos posiciones en cada conducto ramificado de aire exterior. Se instala una válvula de retención en el conducto de aire de impulsión de la unidad de aire acondicionado limpio, Figura 7.1　Sistema de tratamiento de aire exterior dedicado (China)

para evitar el reflujo cuando solo se suministra aire exterior. Cada quirófano está equipado con una unidad de ventilador de extracción con extracción independiente, y el volumen de aire extraído por el ventilador se puede controlar mediante compuertas de regulación.

② El sistema de aire exterior dedicado asume tanto el volumen de aire de presión positiva de cada quirófano limpio (véase el Cuadro 7.11) como el volumen de aire exterior normal, por lo que la unidad de aire acondicionado independiente de cada quirófano se convierte en una unidad de recirculación que solo controla la temperatura y la humedad interiores. El ventilador de extracción elimina los gases contaminados y los olores interiores.

③ Cuando un quirófano está en uso normal, el dispositivo de volumen de aire constante controlado de dos posiciones en el ramal de aire exterior cambia a la posición alta, y entra el volumen de aire exterior de posición alta; el volumen de aire extraído por la unidad de ventilador de extracción es igual a la diferencia entre el volumen de aire exterior y el volumen de aire de presión positiva, y el exceso de aire de presión positiva se infiltra al exterior, estableciendo la presión positiva. Cuando un quirófano no está en uso, el dispositivo de volumen de aire constante controlado de dos posiciones en el ramal de aire exterior cambia automáticamente a la posición baja, entra el volumen de aire exterior (presión positiva) de posición baja, y la unidad de ventilador de extracción se apaga; el volumen de aire de presión positiva que se infiltra al exterior aún puede establecer la presión positiva. Dado que todo el departamento quirúrgico es suministrado por un solo sistema de aire exterior, la distribución ordenada de gradiente de presión dentro del departamento quirúrgico limpio se puede mantener eficazmente sin cambios, y el sistema de garantía se implementa realmente.

Cuadro 7.11　Tasas de renovación de aire necesarias para alcanzar los valores de presión positiva

Valor de presión positiva interior /Pa Sala limpia sin ventanas exteriores, puerta simple /h⁻¹ Sala limpia sin ventanas exteriores, puertas dobles /h⁻¹ Requisito del Código de Diseño de Salas Limpias /h⁻¹
5 2,6 4 2～4
10 3,3 5,2 3～6

④ De acuerdo con los requisitos del “Código” de China, el sistema de aire exterior debe contar con filtración de tres etapas, y la etapa final de filtración debe ser un filtro de aire de subalta eficiencia. El “Código” estipula esta disposición principalmente debido a la concentración de polvo relativamente alta del aire exterior en China. En cuanto al control de presión positiva, esta medida puede garantizar que los filtros terminales de alta eficiencia de los quirófanos básicamente no acumulen polvo, por lo que no se producirán cambios en el volumen de aire de impulsión de los quirófanos por este motivo.

[Referencia] Los principales requisitos de control automático de este sistema se describen a continuación:

① Cuando un quirófano está en funcionamiento, la señal de encendido en el quirófano exige que la unidad de aire acondicionado y la unidad de ventilador de extracción se pongan en marcha, y al mismo tiempo exige que el regulador de volumen de aire constante de dos posiciones funcione en el estado de posición alta y gran volumen de aire.

② Cuando un quirófano no está en funcionamiento, la señal de apagado en el quirófano exige que la unidad de aire acondicionado y la unidad de ventilador de extracción se apaguen, y al mismo tiempo exige que el regulador de volumen de aire constante de dos posiciones funcione en el estado de posición baja y pequeño volumen de aire.

③ Para el control del ventilador de la unidad de aire exterior dedicada, cuando hay pocos quirófanos en funcionamiento, se puede utilizar un ventilador con motor de dos velocidades para regular el volumen de aire. Cuando hay muchos quirófanos y muchos estados de variación del volumen de aire exterior, se pueden adoptar métodos como el estado de encendido/apagado (señales digitales) de las unidades de aire acondicionado de los quirófanos para controlar un ventilador de frecuencia variable y regular el volumen de aire, con el fin de lograr el objetivo de ahorro energético.

④ La unidad de aire exterior está interconectada con las unidades de aire acondicionado: solo después de que la unidad de aire exterior se ponga en marcha se pueden poner en marcha las unidades de aire acondicionado de cada quirófano. Mientras un quirófano esté en funcionamiento, el sistema de aire exterior continúa funcionando. Solo cuando todo el departamento quirúrgico se apaga, la unidad de aire exterior se detiene y la compuerta estanca de aire exterior se cierra automáticamente.

⑤ El ventilador de extracción interior está interconectado con la puerta automática del quirófano y cuenta con un dispositivo de retardo temporal. Cuando la puerta se abre momentáneamente, el ventilador de extracción se detiene inmediatamente; cuando la puerta se cierra, existe un retardo: el ventilador de extracción se pone en marcha solo después de que se haya establecido la presión positiva. Esto no solo garantiza que se mantenga la presión positiva cuando la puerta está abierta, sino que también evita las paradas y arranques frecuentes del ventilador de extracción provocados por la apertura y cierre de la puerta.

Para mantener todo el departamento quirúrgico limpio bajo control de forma sencilla y eficaz, los siguientes puntos son sus principales puntos de partida de diseño:

① Dado que los dispositivos mecánicos de volumen de aire constante actualmente aún deben depender de importaciones y son relativamente caros, es deseable utilizarlos solo en ubicaciones críticas y adoptar dispositivos de volumen de aire constante de pequeño caudal en la medida de lo posible, reduciendo así el coste de construcción del proyecto.

② Es deseable simplificar los dos sistemas de aire fresco en uno solo; este sistema combina las funciones tanto del sistema de suministro de aire fresco como del sistema de presión positiva, simplificando enormemente el sistema original.

③ Cuantas menos entradas de aire fresco tenga el sistema, más eficazmente se puede controlar la interferencia del aire fresco de alta temperatura y alta humedad en los quirófanos, por lo que es deseable reducir las entradas de aire fresco del sistema a una sola. Siempre que se instale una compuerta estanca en una entrada de aire fresco de acuerdo con los requisitos del código, se puede evitar que el aire exterior retroceda a todo el departamento quirúrgico cuando este está apagado.

④ Las unidades de impulsión de aire de cada quirófano se simplifican en unidades de recirculación, de modo que la acumulación de polvo en los filtros de la unidad, la resistencia del sistema y los cambios de volumen de aire ya no guardan relación con el gradiente de presión ordenado de todo el departamento quirúrgico, y no es necesario ajustar los volúmenes de aire de impulsión y retorno de cada unidad.

⑤ Es deseable que la carga de trabajo de puesta en servicio sea pequeña y la gestión de la operación sea más sencilla.

【Referencia】 Fuentes alemanas recomiendan un sistema conceptual con doble aire fresco (Figura 7.2). Se instala un sistema de aire acondicionado en cada zona de control para lograr la temperatura, la humedad y la limpieza dentro de cada zona; además, se instala un sistema de aire fresco centralizado para mantener la distribución de presión positiva en todo el departamento quirúrgico, sin asumir la tarea de regular la temperatura y la humedad interiores. Asimismo, los sistemas de aire acondicionado instalados en los quirófanos individuales y las zonas auxiliares cuentan con su propio aire fresco y extracción. La característica de este nuevo concepto es que puede tanto separar las dos funciones principales —aire acondicionado y presión positiva— para cada quirófano limpio, como vincular todo el departamento quirúrgico, manteniendo el departamento quirúrgico bajo control en todo momento. De esta manera, la gestión del departamento quirúrgico se vuelve más flexible, cómoda y eficaz. Los esquemas de funcionamiento son los siguientes:

Figura 7.2 Sistema de doble aire fresco (Alemania)

① Durante el período de trabajo normal del departamento quirúrgico, los dos sistemas funcionan simultáneamente, lo que simplifica el trabajo de puesta en servicio y gestión de la operación.

② Cuando solo algunos de los quirófanos del departamento quirúrgico están en uso, solo es necesario poner en marcha las unidades de aire acondicionado independientes de esos quirófanos y el sistema de aire de impulsión de presión positiva, lo que garantiza tanto el funcionamiento normal de esos quirófanos como la distribución de presión normal y el flujo direccional de todo el departamento quirúrgico.

③ Durante el período no laboral del departamento quirúrgico, solo se pone en marcha el sistema de aire de impulsión de presión positiva; de esta manera, los requisitos de temperatura y humedad interiores se pueden reducir considerablemente, y solo es necesario mantener la presión positiva de todo el departamento quirúrgico para mantenerlo limpio y estéril.

Esto no es más que un concepto de sistema; el concepto es una combinación de dos sistemas, y si se quiere implementar realmente en un proyecto específico, su sistema de conductos es relativamente complejo.

【Referencia】 La Figura 7.3 muestra un sistema local de impulsión de aire para quirófanos con aire fresco independiente y aire recirculado recomendado por fuentes francesas. Las características de este sistema son:

① El aire fresco se trata de forma independiente y se conecta directamente al conducto de aire de impulsión para entrar en la cámara de aire de impulsión. Cuando el sistema está apagado, el suministro de aire fresco por sí solo puede mantener la presión positiva.

② La unidad de aire acondicionado del quirófano asume la carga interior, por lo que el volumen de aire no es grande, y se instala un filtro en la entrada de aire de retorno. ③ Además, se utilizan ventiladores de circulación para aumentar la tasa de renovación de aire y cumplir los requisitos de control de la concentración bacteriana interior.

Las claves para implementar este sistema: si el tratamiento del aire exterior puede cumplir los requisitos de control de humedad interior en las condiciones meteorológicas de China, y el problema de control de ruido cuando los tres ventiladores funcionan simultáneamente.

Figura 7.3　Sistema de aire exterior dedicado y aire recirculado dedicado (Francia)

  1. Rejilla de retorno de baja velocidad multicapa con filtro de 90% de eficiencia (ASHRAE 52-76)　2. Ventilador de circulación terciario (cuando se necesita una tasa de renovación de aire aumentada, los tres ventiladores del sistema funcionan simultáneamente)　3. Válvula eléctrica (la válvula se cierra cuando el ventilador de circulación se detiene)　4. Filtro HEPA　5. Unidad de tratamiento de aire　6. Ventilador de impulsión　7. Batería de calefacción　8. Batería de recuperación de calor　9. Filtro de aire exterior de 90% de eficiencia (ASHRAE 52-76)　10. Humidificador　11. Válvula eléctrica

[Referencia] En la Figura 7-4 se muestra un sistema de intercambio de calor entre aire de retorno y aire exterior utilizado en Japón. Sus características son: ① Se puede realizar un funcionamiento con aire exterior variable según el estado meteorológico exterior, determinándose en consecuencia el volumen de aire de retorno y el volumen de aire extraído. ② Se instala un intercambiador de calor total en el sistema para recuperar plenamente la energía del aire extraído. Si el aire extraído realiza intercambio de calor total con el aire exterior depende del estado del aire exterior. ③ Se disponen de impulsión local y salidas de extracción superiores e inferiores. Al implementar este sistema, se debe gestionar adecuadamente la relación entre el funcionamiento con aire exterior variable y el control de humedad interior, así como el control de presión positiva por gradiente.

Figura 7.4　Sistema de intercambio de calor entre aire de retorno y aire exterior (Japón)

  1. Filtro de eficiencia media con eficiencia colorimétrica superior al 60%　2. Enfriador　3. Calentador　4. Filtro de eficiencia media-alta con eficiencia colorimétrica superior al 85%　5. Filtro HEPA con eficiencia de recuento de partículas superior al 99,99%　6. Intercambiador de calor total

7.2.4 Los quirófanos limpios de Clase Ⅲ (incluida) y superiores deben adoptar el método de impulsión de aire concentrada local

Existen dos métodos de impulsión de aire en una sala limpia: impulsión de aire uniforme e impulsión de aire concentrada. Las salas limpias industriales, para cumplir los requisitos de proceso, generalmente necesitan una impulsión uniforme. En lugar de dispersar las salidas de aire de impulsión, dado que las zonas clave que se deben proteger en un quirófano son relativamente pocas, se recomienda disponer las salidas de aire de impulsión de forma concentrada sobre la mesa quirúrgica, y especificar los requisitos de impulsión de aire en detalle sobre la base de cálculos teóricos y con referencia a la práctica nacional e internacional.

La disposición concentrada de las salidas de aire de impulsión sobre la mesa quirúrgica se basa en la teoría de la zona de corriente principal. Utiliza el flujo de aire limpio y estéril de la zona de corriente principal para proteger la zona crítica, es decir, la zona quirúrgica. La adopción del método de impulsión de aire local permitirá obtener una clase de limpieza un grado superior y una concentración bacteriana al menos un 50% menor con un volumen de aire más pequeño. En otras palabras, se puede lograr un mejor resultado de limpieza con menos inversión.

No se deben instalar otros equipos de purificación directamente en los quirófanos limpios de Clase I, Clase II y Clase III con impulsión de aire concentrada, porque la distribución del flujo de aire de la impulsión concentrada tiene un buen rendimiento, y el flujo de aire de los equipos de purificación locales en la sala interferiría con las características de flujo unidireccional o cuasiunidireccional de la impulsión concentrada.

7.2.5 Filtración de aire del sistema de aire acondicionado de purificación

Todo el sistema debe contar con al menos tres etapas de filtración de aire. La primera etapa de filtración de aire debe ubicarse en la toma de aire fresco, la segunda etapa en la sección de presión positiva del sistema, y la tercera etapa en el terminal del sistema o lo más cerca posible del terminal.

Dado que la filtración de aire es el medio más eficaz, seguro, económico y cómodo para eliminar bacterias, el uso de filtros adecuados puede garantizar que se alcance la concentración de polvo y la concentración bacteriana necesarias a un coste de operación razonable. Un buen filtro de aire debe caracterizarse por un gran volumen de aire, baja resistencia, alta eficiencia y una gran capacidad de retención de polvo.

[Referencia] En China, los filtros de aire se clasifican según su eficiencia. La norma nacional Métodos de ensayo del rendimiento de los filtros de aire de alta eficiencia (GB6166-85), promulgada en 1985, adoptó tanto el método de niebla de aceite como el método de llama de sodio como métodos estatutarios de ensayo de rendimiento. La norma nacional Métodos de ensayo del rendimiento de los filtros de aire para ventilación general (GB12218-89) (Cuadro 7.12), promulgada en 1990, utiliza polvo atmosférico como polvo de ensayo y adopta el método de recuento fraccionado de polvo atmosférico. El Cuadro 7.13 presenta una comparación de varias normas extranjeras de filtros de aire.

Cuadro 7.12 Clasificación de los filtros de aire para ventilación general y eficiencia fraccionada de polvo atmosférico (%)

Clasificación del filtro de aire ≥5μm ≥1μm ≥0,5μm Resistencia inicial/Pa
Filtro grueso <40 50
Filtro grueso 40~80 50
Filtro de eficiencia media 20~70 80
Filtro de eficiencia media-alta 70~99 100
Filtro de subalta eficiencia 95~99,9 120

Cuadro 7.13 Comparación de varias normas de filtros de aire de los principales países nacionales y extranjeros

Norma china Norma de fabricantes europeos EUROVENT4/9 Norma ASHRAE, método gravimétrico, eficiencia/% Norma ASHRAE, método colorimétrico, eficiencia/% Método DOP estadounidense (0,3μm) eficiencia/% Norma europea EN779 Norma alemana DIN24185
Filtro grueso EU1 <65 G1 A
Filtro grueso EU2 65~80 G2 B1
Filtro grueso EU3 80~90 G3 B2
Filtro de eficiencia media EU4 ≥90 G4 B2
Filtro de eficiencia media EU5 40~60 F5 C1
Filtro de eficiencia media-alta EU6 60~80 20~25 F6 C1/C2
Filtro de eficiencia media-alta EU7 80~90 55~60 F7 C2
Filtro de eficiencia media-alta EU8 90~95 65~70 F8 C3
Filtro de eficiencia media-alta EU9 ≥95 75~80 F9 —
Filtro de subalta eficiencia EU10 >85 H10 Q
Filtro de subalta eficiencia EU11 >98 H11 R
Filtro de alta eficiencia A EU12 >99,9 H12 R/S
Filtro de alta eficiencia A EU13 >99,97 H13 S
Filtro de alta eficiencia B EU14 >99,997 H14 S/T
Filtro de alta eficiencia C EU15 >99,9997 U15 T
Filtro de alta eficiencia D EU16 >99,99997 U16 U
Filtro de alta eficiencia D EU17 >99,999997 U17 V

[Referencia] Para evitar el crecimiento bacteriano, en los últimos años ha surgido una nueva generación de filtros antibacterianos con el desarrollo de la tecnología de filtración. Sin embargo, la Sociedad Americana de Ingenieros de Calefacción, Refrigeración y Aire Acondicionado (ASHRAE) ha advertido repetidamente que los productos antibacterianos deben adoptarse con gran precaución en los sistemas HVAC, para evitar la contaminación química del sistema, lo que pondría en peligro directamente el entorno interior. Por lo tanto, los requisitos de rendimiento de seguridad para los filtros antibacterianos son aún más altos que los de eficiencia bactericida. Se exige que los aditivos antimicrobianos del filtro no se rocíen sobre la superficie del medio filtrante, sino que el medio se trate durante su proceso de producción, de modo que toda la capa filtrante posea eficacia antimicrobiana. También se exige que el filtro tenga un efecto antibacteriano a largo plazo contra las bacterias que puedan entrar en contacto con su superficie (este efecto duradero debe ser superior a la vida útil del filtro), y que ejerza una acción bactericida duradera contra un amplio espectro de microorganismos (no debe ser un agente bacteriostático; debe ser capaz de matar directamente tanto las bacterias como sus esporas; de lo contrario, las bacterias no se podrán matar completamente y en su lugar desarrollarán resistencia a los fármacos). Además, se exige que el filtro no libere ningún contaminante químico gaseoso (incluidos olores).

[Referencia] Debido al uso prolongado de fármacos químicos y antibióticos, las infecciones nosocomiales actuales suelen implicar infecciones por SARM. El SARM es una cepa de Staphylococcus aureus resistente a múltiples antibióticos; es una bacteria muy problemática y difícil de tratar con fármacos. El mejor enfoque es eliminarla, en lugar de tratarla después de que haya causado una infección. Algunos filtros antibacterianos tienen un efecto especial de eliminación sobre ella, lo que es una medida técnica muy buena.

Los filtros antibacterianos pueden matar los microorganismos enumerados en el Cuadro 7.14 al contacto (incluidas las esporas); esta es una medida antibacteriana duradera y desempeña un papel especial en el control de entornos estériles en hospitales.

Cuadro 7.14　Tipos de microorganismos eliminados por los filtros antibacterianos

Bacterias Bacterias Levaduras Hongos Algas
Salmonella Especies de Listeria Conjophgoraputeana Especies de Streptomyces Algas verdes
Escherichia coli Especies de Bacillus Candida albicans Especies de Aspergillus Especies de Oscillatoria
Especies de Pseudomonas Proteus vulgaris Especies de Candida Especies de Cephalosporium Especies de Navicula
Especies de Proteus Especies de Clostridium Especies de Rhodotorula Especies de Fusarium Especies de Scenedesmus
Especies de Klebsiella Streptococcus mutans Especies de Cryptococcus Especies de Paecilomyces Algas Melsira
Especies de Flavobacterium Cocos SARM Saccharomyces Especies de Cladosporium
Especies de Alcaligenes Escherichia coli “0157” Especies de Penicillium
Especies de Streptococcus
Especies de Staphylococcus Virus
Especies de Aeromonas Fago de Escherichia coli MS2
Especies de Achromobacter Virus de ensayo artificial

7.2.6 Métodos de impulsión de aire para quirófanos cuasilimpios y salas auxiliares limpias de Clase Ⅲ y Ⅳ

Se pueden utilizar unidades de fan coil purificadas o acondicionadores de aire purificados de tipo armario interior equipados con filtros de subalta eficiencia o filtros de alta eficiencia; no se deben utilizar unidades de fan coil ordinarias ni acondicionadores de aire en ninguna sala limpia.

Las unidades de fan coil tienen una capacidad de eliminación de humedad relativamente deficiente, lo que provoca una humedad interior excesivamente alta, y sus filtros de aire integrados son de bajo rendimiento y no pueden cumplir los requisitos de eliminación de polvo y bacterias. Sumado a un aire fresco insuficiente, el aire interior viciado no se puede extraer, lo que hace que el personal médico se sienta sofocado; además, los filtros y las unidades de fan coil deben inspeccionarse, limpiarse y mantenerse en el interior, lo que no solo afecta al uso normal del quirófano, sino que también puede dejar peligros ocultos de infección en el quirófano.

[Referencia] Una gran cantidad de literatura nacional y extranjera ha informado sobre los problemas de crecimiento de moho y proliferación bacteriana en las baterías y las bandejas de drenaje de condensados de los acondicionadores de aire ordinarios y las unidades de fan coil durante el funcionamiento en verano, lo que provoca un aumento enorme de la concentración bacteriana interior y de olores; el riesgo de contaminación del aire interior es aún mayor en verano. Versiones antiguas de normas extranjeras prohíben explícitamente el uso de estos equipos en quirófanos. Las directrices de diseño y gestión de hospitales publicadas en Japón en 1998 estipulan que se permite que los quirófanos limpios de clase baja utilicen unidades de recirculación de aire equipadas con filtros de aire no inferiores a subalta eficiencia; por lo tanto, los acondicionadores de aire purificados y las unidades de fan coil purificadas están permitidos en los quirófanos cuasilimpios, pero no se aboga por su uso.

[Referencia] Teniendo en cuenta que el agua condensada de los acondicionadores de aire ordinarios colgados del techo y las unidades de fan coil puede desbordarse y causar contaminación bacteriana, es recomendable optar por acondicionadores de aire purificados de tipo armario y unidades de fan coil purificadas de tipo columna.

7.2.7 Requisitos del sistema de purificación para las unidades de tratamiento de aire exterior

Cuando se dispone de un sistema centralizado de tratamiento de aire exterior de forma independiente para todo el departamento quirúrgico limpio, la unidad de tratamiento de aire exterior debe, durante la temporada de enfriamiento, tratar el aire exterior al menos hasta el valor de entalpía del punto de estado del aire interior [véase la Figura 7.5(a)].

[Referencia] Cuando el sistema cuenta con una unidad de tratamiento de aire exterior independiente, se hace hincapié en su punto de estado de tratamiento final, con la intención de minimizar, en la medida de lo posible, la influencia del aire exterior de alta temperatura y alta humedad en el control del sistema; esto se aplica aún más a las unidades de aire acondicionado de los quirófanos limpios. En la actualidad, en la mayoría de las regiones del país, el tratamiento de aire exterior

Figura 7.5 Distintos puntos de estado de tratamiento de aire exterior

aún no puede alcanzar el punto de estado mostrado en la Figura 7.5(c), que permitiría que las unidades terminales funcionen en condiciones secas. Sin embargo, se espera que, cuando las condiciones lo permitan, el aire exterior tratado pueda asumir parte de la carga de humedad interior [véase la Figura 7.5(b)]. Como mínimo, ninguna de las cargas de humedad procedentes del aire exterior debe ser asumida por las unidades terminales.

[Referencia] Las nuevas versiones de las normas extranjeras han elevado todos los requisitos para el control de la humedad interior. Numerosos hechos demuestran que, aunque el aire acondicionado de purificación puede filtrar eficazmente las bacterias del aire de impulsión, aún se debe hacer hincapié en el control de humedad de todo el sistema. Ya sea en las unidades de aire acondicionado y sus conductos o dentro del quirófano limpio, mientras la humedad esté fuera de control, las bacterias interiores obtienen las condiciones para reproducirse y surgen nuevos peligros ocultos. Si las condiciones se vuelven propicias, las bacterias pueden multiplicarse en grandes cantidades y finalmente provocar el fracaso de todo el control. Por lo tanto, se debe prestar gran atención a los peligros de la pérdida de control de humedad. El punto de estado final del tratamiento de aire exterior tiene un impacto significativo en el control de la humedad interior. Los estados de tratamiento del aire exterior se muestran en la Figura 7.5.

7.2.8 Normas y requisitos de volumen de aire exterior para los quirófanos

El volumen de aire exterior para un quirófano limpio se determinará de acuerdo con los siguientes requisitos, y se tomará el valor máximo:

(1) El volumen de aire exterior calculado sobre la base de la tasa de renovación de aire exterior del Cuadro 4.1 del Capítulo 4.

(2) El volumen de aire exterior que compensa la extracción interior y mantiene el valor de presión positiva interior.

(3) El volumen de aire exterior necesario para la respiración del personal.

(4) Para cada uno de los valores calculados anteriores, el volumen de aire exterior no debe ser inferior a 1 000 m³/h por quirófano limpio de Clase Ⅰ, no inferior a 800 m³/h por quirófano limpio de Clase Ⅱ o Ⅲ, y no inferior a 600 m³/h por quirófano limpio de Clase Ⅳ.

[Referencia] Después de que se adoptara el aire acondicionado en los quirófanos, especialmente en los pequeños, el personal médico se ha quejado sistemáticamente de que las salas son demasiado sofocantes. Las Directrices de Diseño y Gestión de Hospitales publicadas en Japón en 1998 estipulan un volumen mínimo de aire exterior de 5 renovaciones por hora; el volumen de aplicaciones de la edición de 1999 del Manual de la Sociedad Americana de Ingenieros de Calefacción, Refrigeración y Aire Acondicionado también estipula un volumen mínimo de aire exterior de 5 renovaciones por hora; la Parte 4 de la antigua norma alemana federal DIN1946 establece 70 m³ por persona por hora para las salas de hospitalización, y aunque no se indica un valor para los quirófanos —obviamente sería superior a esa tasa—, se fija un volumen total de aire exterior de 1 200 m³/h por quirófano; la norma suiza adopta 80 m³/h por persona. Teniendo en cuenta la configuración del sistema de extracción, el número de personas especificado (12 para quirófanos extragrandes, 10 para quirófanos grandes, 8 para quirófanos medianos y 6 para quirófanos pequeños) y el requisito mínimo de 60 m³/h de aire exterior por persona, todas las normas anteriores son relativamente estrictas, siendo el volumen de aire exterior alemán el mayor. Su fundamento es que el consumo de halotano en un quirófano es de 500 ml/h; si el aire exterior alcanza los 1 200 m³/h, la concentración de halotano se puede mantener en $\frac{500\text{cm}^3}{1,200\text{m}^3} \approx 0,4\text{ppm}$, mientras que la concentración cerca del anestesiólogo será 10 veces mayor, es decir, 4 ppm, que está justo por debajo de la concentración máxima permitida de este gas (5 ppm). Las consideraciones del Código son: ① El fundamento alemán se puede tomar como referencia, pero para los quirófanos de Clase Ⅳ, donde se realizan cirugías ordinarias menores, la cantidad de anestésico utilizada es menor y la liberación de gas anestésico no se mantiene de forma continua a altas concentraciones, mientras que el Código estipula que la extracción es continua; por lo tanto, se puede considerar reducir el volumen de aire exterior a la mitad, aproximadamente 600 m³/h. ② La consideración más importante es que, con la puerta abierta, el flujo de aire interior puede salir al exterior a una velocidad suficiente para resistir la intrusión de aire exterior. Suponiendo que un quirófano de Clase Ⅰ mantenga una velocidad de salida de aire de 0,1 m/s y el área de la puerta abierta sea de 1,4×1,9＝2,66 m², se requieren 956 m³/h de aire exterior; para los quirófanos de Clase Ⅱ y Ⅲ con una velocidad de flujo de 0,08 m/s, se requieren 766 m³/h; además, es muy frecuente la queja por ambientes sofocantes en quirófanos. Por lo tanto, esta cláusula aumenta adecuadamente el volumen de aire exterior: además de la tasa de renovación y el volumen por persona estipulados posteriormente, se fijan volúmenes mínimos de 1000 m³/h para Clase Ⅰ (en quirófanos dedicados a oftalmología, con personal quirúrgico reducido y salas más pequeñas, se puede adoptar 800 m³/h), 800 m³/h para Clase Ⅱ～Ⅲ, y 600 m³/h para Clase Ⅳ, para evitar problemas en quirófanos pequeños.

7.2.9 Requisitos del sistema de aire acondicionado para salas limpias

Los requisitos para el sistema de aire acondicionado de salas limpias son: primero, satisfacer las funciones especiales del quirófano limpio; segundo, evitar que la contaminación secundaria del sistema de aire acondicionado afecte al control del entorno interior.

(1) Medidas de estanqueidad. Cuando el departamento quirúrgico limpio no está en funcionamiento, se debe evitar la entrada inversa de aire exterior para no destruir el estado estéril interior; la estanqueidad del sistema es extremadamente importante. La toma de aire exterior del sistema de aire acondicionado de purificación del quirófano, así como los conductos de impulsión, retorno y extracción del sistema, deben estar equipados con compuertas estancas en puntos cercanos al quirófano. Se hace hincapié en la estanqueidad del sistema de purificación y en su funcionamiento normal a volumen de aire constante, para evitar que la acumulación de polvo en los filtros modifique el volumen de aire del sistema.

(2) Funcionamiento a volumen de aire constante. La limpieza interior se garantiza principalmente mediante la tasa de renovación de aire, pero debido a la filtración de tres etapas del sistema, el filtro acumula polvo de forma continua, lo que provoca que la resistencia del sistema aumente y el volumen de aire de impulsión disminuya; por el contrario, al sustituir los filtros de tres etapas, la resistencia del sistema disminuye y el volumen de impulsión aumenta. Ambos escenarios son desfavorables para el control del estado interior. Se debe enfatizar el funcionamiento a volumen de aire constante del sistema; para ello se pueden utilizar válvulas de control eléctricas, variadores de frecuencia, dispositivos mecánicos de volumen de aire constante, entre otros equipos.

(3) Control con prioridad a la humedad. Los quirófanos no requieren un control constante de temperatura y humedad, pero los límites superior e inferior de humedad son bastante estrictos. La norma solo especifica el rango de control de temperatura y humedad para quirófanos, no se trata de un requisito de condiciones constantes. Por lo tanto, en la regulación térmica se debe implementar el control con prioridad a la humedad, garantizando que la temperatura se regule siempre que la humedad interior se mantenga entre el 40% y el 60%. Para unidades dedicadas a quirófanos de Clase I a III, también se exige que la humedad del aire antes de llegar al filtro terminal no supere el 75%, lo que crea condiciones para la operación con ahorro energético.

(4) Prevención de la contaminación microbiana secundaria. La humedad y el polvo son fuentes de nutrientes esenciales para el crecimiento bacteriano. Históricamente no se prestó suficiente atención a los riesgos de acumulación de humedad y polvo en unidades de aire acondicionado y sistemas de conductos (especialmente en accesorios y cámaras de aire), y particularmente en los filtros. El código hace hincapié en prevenir la contaminación microbiana secundaria del sistema. Para reducir el crecimiento bacteriano por acumulación de polvo y agua retenida, primero se debe abordar el control estático: evitar las zonas propicias para el crecimiento bacteriano en la configuración de las secciones funcionales de la unidad, eliminar riesgos en el diseño y fabricación de componentes, y adoptar medidas antibacterianas. En segundo lugar, se debe implementar un control dinámico: eliminar la acumulación de polvo y las zonas de alta humedad local dentro de la unidad de tratamiento de aire, aplicar el control con prioridad a la humedad en interiores, y mantener la unidad seca y libre de polvo cuando se detenga su funcionamiento.

Además, tomando como referencia los requisitos de la Parte 4 de la norma alemana de hospitales DIN1946, se enfatiza que los conductos de aire acondicionado de quirófanos deben ser cortos, rectos y lisos, se deben minimizar los accesorios, utilizar piezas y cámaras con buen comportamiento aerodinámico y zonas de vórtice reducidas, y no emplear mangueras flexibles en la red de conductos.

[Referencia] ¿Por qué las unidades de aire acondicionado tradicionales no cumplen los requisitos de los quirófanos limpios? La razón principal es que priorizan la mejora de la eficiencia de intercambio de calor y humedad, mientras descuidan la contaminación microbiana secundaria causada por la acumulación de polvo y el agua retenida.

Las principales dificultades son las siguientes:

① La acumulación de polvo y humedad en la unidad se produce principalmente en la toma de aire fresco, especialmente en el filtro de aire fresco, y es difícil de eliminar.

② Los componentes que generan humedad en la unidad son principalmente las baterías de enfriamiento y deshumidificación, y el humidificador, por lo que no se pueden eliminar estos focos.

③ Para controlar el crecimiento bacteriano en las baterías se debe reducir al mínimo el polvo que llega a ellas, lo que exige instalar un filtro de eficiencia media de alto rendimiento aguas arriba de las baterías. Sin embargo, para evitar que el aire filtrado se contamine de nuevo, las medidas de purificación exigen que el filtro de eficiencia media se ubique en la sección de presión positiva del sistema (es decir, aguas abajo de las baterías). Se trata de una contradicción difícil de resolver.

④ Los puntos donde se acumula agua en la unidad son la bandeja de drenaje de condensados y el sello hidráulico; dado que las baterías se ubican en la sección de presión negativa de la unidad, no se pueden solucionar los problemas de acumulación y retención de agua en estos componentes.

⑤ Existen dos tipos de humidificadores para unidades de aire acondicionado: de atomización y de vapor. El depósito del humidificador es un foco de cría bacteriana, y la atomización es la vía más fácil para que las bacterias pasen al aire. En principio el vapor debe ser estéril, pero el vapor procedente directamente de calderas contiene sustancias químicas nocivas para la salud y no se puede utilizar directamente.

⑥ Los filtros de aire son un medio eficaz para eliminar polvo. El polvo acumulado en la superficie del filtro generalmente no genera problemas de crecimiento bacteriano, pero si el filtro permanece húmedo durante mucho tiempo, las bacterias pueden multiplicarse. Es muy complicado mantener seco de forma permanente el filtro de eficiencia media ubicado aguas abajo de las baterías de enfriamiento/deshumidificación y del humidificador.

⑦ Para evitar la acumulación de partículas dentro de la unidad se deben evitar superficies irregulares o juntas transversales, y las uniones entre el fondo y los paneles laterales deben ser esquinas redondeadas, entre otras medidas; las estructuras de unidades de aire acondicionado convencionales difícilmente cumplen estos requisitos.

7.2.10 Toma de aire fresco del sistema de aire acondicionado limpio

(1) La orientación y la función a prueba de lluvia de la toma de aire fresco son particularmente importantes. Especialmente en las zonas costeras del sureste, se debe evitar que lluvias intensas, tifones u otros fenómenos introduzcan grandes volúmenes de agua en los conductos de aire fresco. Por lo tanto, el sistema debe contar con tomas de buen rendimiento a prueba de lluvia y medidas eficaces de protección o drenaje. La velocidad del aire en la toma no debe superar los 3 m/s. Si las condiciones lo permiten, se puede ampliar el área de la toma para reducir la velocidad; el valor de 3 m/s es solo un límite de control superior.

(2) La toma de aire fresco del sistema no debe ubicarse sobre salidas de extracción; debe situarse a más de 5 m sobre el nivel del suelo y a más de 3 m de distancia horizontal de la salida de extracción, en una zona limpia a barlovento, sin interferencias de fuentes de contaminación. Si se ubica en cubierta, preferiblemente debe estar al menos a 0,9 m sobre la superficie del techo. La toma tampoco debe ubicarse dentro de la sala de máquinas.

【Referencia】 Para mejorar el efecto de dilución del aire fresco, primero se debe garantizar la calidad del aire que entra en la sala. Los conceptos de edad del aire y contaminación en la vía de transporte permiten cuantificar esta calidad: cuanto menor es la distancia desde la toma hasta la sala, menor es el tiempo de transporte y la edad del aire, y mejor es su calidad. Cuanta menos contaminación se produzca en la vía, mejor conserva el aire fresco sus propiedades y olor característico. Por lo tanto, para captar aire fresco de alta calidad, la reducción de la longitud de conductos y de la contaminación en el recorrido es el factor determinante de la calidad del aire interior.

【Referencia】 Se debe prestar atención a la ubicación de la toma de aire fresco. Para evitar la influencia del suelo o cubierta en la calidad del aire, se estipula la altura mínima, además de exigir una distancia suficiente respecto a salidas de extracción. La toma debe alejarse de descargas de torres de refrigeración, salidas de humo de chimeneas y todo tipo de salidas de extracción, para no aspirar aire contaminado o malos olores. En particular, la neblina arrastrada por las torres de refrigeración contiene bacterias del género Legionella; si entra al edificio por la toma de aire de los sistemas de climatización, puede provocar brotes de infección a gran escala, de los que se han registrado casos tanto en China como en el extranjero.

7.2.11 Salidas de extracción del sistema de purificación

(1) Dado que el personal médico se reúne alrededor del paciente, el olor corporal es considerable, especialmente el olor fétido procedente de cavidades corporales durante la cirugía, sumado al olor de desinfectantes y restos de gases anestésicos, que deterioran la calidad del aire. Para abordar esta fuente de contaminación concentrada, el sistema de extracción del quirófano preferiblemente debe ser independiente y estar interconectado con el sistema de impulsión; se recomienda ubicar la salida en el techo, sobre el lado derecho de la cabeza del paciente, para realizar una extracción directa y eliminar eficazmente los gases nocivos.

(2) El volumen de aire extraído de cada quirófano no debe ser inferior a 200 m³/h.

(3) En el sentido del flujo de extracción, la salida debe contar con un filtro de eficiencia media-alta (con eficiencia de recuento mínima del 80% para partículas de polvo atmosférico ≥1μm) y una válvula de retención, o una compuerta estanca motorizada interconectada con el ventilador de extracción, para evitar reflujos de aire exterior.

【Referencia】 Para controlar la presión positiva de forma flexible y extraer directamente la contaminación de fuentes concentradas garantizando la calidad del aire, no es recomendable integrar la extracción en los conductos de retorno. Este último método se usa en edificios civiles ordinarios con fuentes de contaminación dispersas y uniformes, pero aplicado en quirófanos hace que las sustancias nocivas circulen por todo el sistema: la concentración de contaminantes solo se reduce de forma gradual por dilución, circulación y extracción continuas, con resultados muy deficientes.

【Referencia】 El ventilador de extracción debe funcionar de forma continua al igual que el ventilador de impulsión; para mantener la presión positiva interior, ambos sistemas deben estar interconectados. Asimismo, el ventilador de extracción debe estar vinculado a la puerta automática del quirófano y contar con un dispositivo de retardo temporal: cuando la puerta se abre momentáneamente, el ventilador se detiene de inmediato; cuando la puerta se cierra, el equipo se pone en marcha después de un retardo, una vez restablecida la presión positiva. Esto garantiza el mantenimiento de la presión con la puerta abierta y evita arranques y paradas frecuentes del ventilador por la apertura y cierre de la puerta.

7.2.12 Restricciones al uso de radiadores

No se deben instalar radiadores de calefacción en quirófanos limpios de Clase Ⅰ, Ⅱ y Ⅲ, ni en salas auxiliares limpias de Clase Ⅰ y Ⅱ; sí se pueden utilizar paneles de calefacción radiante para calefacción en periodos de guardia. Si los quirófanos de Clase Ⅳ y las salas auxiliares de Clase Ⅲ y Ⅳ necesitan sistemas de calefacción por radiadores, se deben elegir modelos que no acumulen polvo fácilmente y sean sencillos de limpiar, como radiadores de tubo liso o paneles radiantes, e instalar cubiertas protectoras. El fluido térmico de los radiadores debe ser agua caliente a una temperatura no superior a 95 ℃.

【Referencia】 Dado que los radiadores acumulan polvo con facilidad y son difíciles de limpiar, se enfatiza la elección de modelos de tubo liso o paneles radiantes y la instalación de cubiertas protectoras. Además, las corrientes de convección térmica generadas durante el funcionamiento y la deposición de partículas de polvo sobre superficies frías son desfavorables para la purificación interior, por lo que también se deben regular los escenarios en los que se permite el uso de radiadores.

7.2.13 Fuentes de frío y calor para el departamento quirúrgico

Se debe considerar la posibilidad de operar los sistemas de aire acondicionado limpio de todo el departamento o de varios quirófanos durante las estaciones de transición.

【Referencia】 Debido a los requisitos especiales de control ambiental en quirófanos, el periodo de suministro de frío (o calor) generalmente debe adelantarse o prolongarse. Al diseñar el departamento quirúrgico se debe contemplar la disponibilidad de fuentes de frío y calor que permitan usar el sistema de aire acondicionado limpio en estaciones de transición, sin necesidad de poner en marcha las fuentes generales del edificio. Es muy ineficiente hacer funcionar las fuentes principales del sistema para cubrir la demanda de un solo departamento quirúrgico.

[Referencia] El coeficiente de uso simultáneo del departamento quirúrgico es reducido, y con frecuencia se requiere frío o calor de forma inmediata por operaciones de emergencia. Por lo tanto, al diseñar las fuentes de frío y calor para los sistemas de aire acondicionado limpio de todo el departamento o de varios quirófanos, se debe tener en cuenta la posibilidad de funcionamiento independiente.