С тех пор как в январе 1966 года в США появилась первая операционная с применением технологий очистки воздуха, наличие чистых операционных стало важным показателем модернизации больниц в разных странах. На фоне роста уровня жизни населения Китая и повышения требований к качеству медицинского обслуживания, а также под влиянием классификации и оценки деятельности больниц, за последние 10 лет количество чистых операционных, построенных в китайских медицинских учреждениях в ходе реконструкции, расширения и нового строительства, достигло тысячи, они появились почти в ста больницах. Поскольку в стране насчитывается 15 270 больниц уровня уезда и выше, 7498 учреждений с коечным фондом более 100 мест и 788 больниц с коечным фондом более 500 мест, работы по технической модернизации и обновлению будут продолжаться ещё более быстрыми темпами. С одной стороны, это положительная тенденция, но с другой — она вызывает опасения. Беспокоит прежде всего качество работ.

Дело в том, что в последние годы внутренний рынок строительства чистых помещений находится в довольно хаотичном состоянии: в отличие от начала 1960-х годов, когда чистые помещения считались сложным высокотехнологичным объектом и к их созданию подходили с большой осторожностью, сейчас строить их берутся все, и кажется, что каждый может сделать это качественно, а достижение любого класса чистоты не составляет особого труда. В чём же секрет? Оказывается, при строительстве используют расход воздуха, в несколько раз превышающий требуемый в динамических рабочих условиях, а замеры проводят в состоянии «как построено» (пустое помещение); в некоторых случаях измерения вообще выполняют сами подрядчики, а методика работ не соответствует требованиям стандартов.

Но большой расход приточного воздуха не решает существующих проблем: в некоторых операционных с ламинарной организацией потока скорость воздуха над операционным столом крайне низкая; в других не только сама операционная находится под отрицательным давлением относительно чистого коридора, но и чистый коридор — под отрицательным давлением относительно внешней среды, и никакие регулировки не позволяют исправить ситуацию; в третьих зафиксирован очень высокий уровень шума; в четвёртых слишком мал приток свежего воздуха — дошло до того, что в одной крупной больнице медсестра операционной потеряла сознание во время дежурства. Из-за плохой организации воздушных потоков и сильной утечки через фильтры некоторые кардиологические операционные оказались непригодными к использованию уже с момента завершения строительства: концентрация бактерий в них даже выше, чем до установки систем очистки воздуха, а многократные доработки и исправления не дают никакого эффекта. Конечно, встречаются и случаи, когда исполнители либо сами не разбираются в теме, либо сознательно обманывают заказчика: они используют решения, не имеющие никакого отношения к ламинарному принципу, и заявляют о соответствии классу чистоты 100 по ламинарной схеме только на основании одного единичного замера количества частиц пыли.

С другой стороны, требования заказчиков демонстрируют тенденцию к погоне за дорогостоящими престижными и зарубежными решениями. Они воспринимают чистую операционную в первую очередь как объект отделки, считая, что чем более статусным и импортным будет ремонт, тем лучше, и за один раз строят около десятка помещений сразу со всеми возможными классами чистоты.

Изложенная реальность показывает, что, хотя в Китае уже существуют проектные стандарты для многопрофильных больниц, необходим отдельный норматив, специально посвящённый чистым операционным. Три года назад первыми такой стандарт разработали военные ведомства, и сегодня он уже выполняет референсную и направляющую роль. Чтобы разработать аналогичный стандарт, подходящий для применения по всей стране, под руководством Департамента планирования и финансов Министерства здравоохранения и Профессионального комитета по медицинскому и санитарному строительству Общества экономики здравоохранения сейчас ведётся разработка национального стандарта для чистых операционных отделений больниц. Поскольку работа всё ещё находится на стадии проекта, пока нет возможности подробно представить его широкой аудитории, но основные принципы, которые учитывает рабочая группа по разработке, можно описать в общих чертах — в том числе для того, чтобы собрать больше замечаний и получить помощь от коллег со всей страны.

(1) Контроль инфекций должен строиться на концепции комплексного контроля, перекрывающего все пути поступления загрязнений. Недостаточно, чтобы чистой была только сама операционная: требования к чистоте должны распространяться на зону, включающую операционную и все необходимые вспомогательные помещения. Эта зона является операционным отделением, то есть чистым операционным отделением. При строительстве чистых операционных их может быть всего одна или две, не обязательно сразу со всей линейкой классов чистоты и не обязательно в большом количестве, но необходимые вспомогательные помещения должны находиться в границах этой зоны и также соответствовать требованиям чистоты, хотя эти требования, естественно, могут отличаться.

(2) Контроль инфекций — это также концепция сквозного контроля на всех этапах, требующая охвата всего хирургического процесса. Почему методы фумигации дезинфицирующими средствами и ультрафиолетового облучения уже устарели? Потому что они позволяют обеспечить контроль только в исходный момент. Более того, как отмечает Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), «поскольку эффективность ультрафиолетового излучения ограничена, его нельзя использовать вместо химической дезинфекции». В ходе всего последующего хирургического процесса, при перемещении входящего и выходящего персонала, и особенно под влиянием притока воздуха от системы кондиционирования, стерильное состояние только что продезинфицированной комнаты сразу полностью нарушается.

Многочисленные замеры подтверждают, что воздушный путь передачи является одним из важных путей распространения инфекций. Более того, сегодня уровень медицинских технологий в нашей стране вырос, а медицинское оборудование стало современным, но состояние воздушной среды при этом ухудшилось: концентрация пыли и бактерий в воздухе Китая в несколько раз выше, чем в развитых странах. В частности, операционные будущего в принципе не могут эксплуатироваться без систем кондиционирования, при этом сам воздух из неочищенной системы кондиционирования является огромным источником бактерий. В условиях строгой дезинфекции инфекции, передаваемые воздушным путём, становятся основным противоречием в вопросе профилактики инфекций в операционных. Поэтому направление развития операционных должно сочетать регулярную эффективную дезинфекцию и стерилизацию с одновременным применением технологий очистки воздуха. Пока в операционной происходит воздухообмен, необходимо использовать технологии очистки воздуха; воздух из обычной системы кондиционирования, не прошедший очистку до требуемого уровня, не допускается к подаче в операционную (разумеется, это правило распространяется и на чистые палаты). Коротко говоря, использование обычных систем кондиционирования в чистых операционных не допускается.

Технологии очистки воздуха не только предотвращают попадание внешних бактерий в операционную: немецкое медицинское и научное сообщество также установило, что они являются эффективным средством предотвращения массового размножения отдельных видов бактерий внутри помещения после того, как длительная дезинфекция нарушает естественный баланс бактериальных сообществ. За рубежом, помимо двух указанных функций, чистые операционные — по сравнению с практикой нашей страны — также ценятся за то, что позволяют снизить риск убытков от возможных судебных исков: если после операции возникнут осложнения, например инфекция после косметической операции, а состояние воздушной среды не соответствует нормативам, больница окажется на скамье подсудимых. Наша страна, вставшая на путь построения правового государства, рано или поздно также столкнётся с такой практикой.

(3) Поскольку основной задачей операционной является контроль бактериальной обсеменённости, при условии обязательного соблюдения строгих мер дезинфекции персонала, рук, поверхностей и т.д., а контроль чистоты воздушных потоков в процессе работы обеспечивается именно технологиями очистки воздуха, основной целью при создании чистой операционной должна быть очистка воздуха, а отделка ограждающих конструкций должна занимать подчинённое положение — тем более что доля пыли и бактерий, выделяющихся самими конструкциями, изначально составляет менее 10% от общего объёма загрязнений в помещении, а то и меньше.

(4) Хотя очистка воздуха является основным вопросом при создании чистой операционной, чистая операционная в конечном счёте является многофункциональным комплексным объектом: недостаточно добиться только требуемого количества частиц пыли или бактерий. В узком смысле нормируемые показатели существуют для концентрации пыли, концентрации бактерий, скорости потока, давления, уровня шума, освещённости и параметров электроснабжения. Невозможно признать качественной операционную, в которой нет ни одной бактерии, но уровень шума настолько высокий, что у оперирующего хирурга кружится голова и затрудняется общение с ассистентами. В широком смысле недостаточно хорошей работы системы кондиционирования и очистки воздуха: если архитектурное решение нерационально, система автоматического управления ненадёжна, а подача медицинских газов недостаточна, полноценное функционирование операционной также будет нарушено.

(5) Что касается очистки воздуха, то там, где задачу можно решить локальной очисткой, не следует применять очистку всего помещения; там, где достаточно турбулентного потока низкого класса чистоты, не следует использовать ламинарный поток высокого класса. В 1977 году специалисты по очистке воздуха из нашей страны впервые предложили концепцию локальной очистки, то есть ориентации на локальную рабочую зону, а не на всё помещение, для создания локальной чистой среды; в 1978 году была впервые предложена концепция зоны основного воздушного потока: чистота в зоне под фильтром значительно выше, чем в окружающем пространстве, поэтому рабочую зону следует по возможности размещать именно в этой зоне. При строительстве чистых операционных также следует пропагандировать локальную очистку и схему с турбулентным режимом потока, расширять применение концепции зоны основного потока, выступать за сочетание этих двух подходов и укреплять понимание важности защиты критических зон. Как теоретические расчёты, так и практический опыт показывают, что такой подход позволяет снизить концентрацию бактерий в критических зонах до 70% или даже до 20% от показателя на периферии. В Германии, находящейся за тысячи километров, хотя и не используют термин «зона основного потока», ещё в 1977 году сформировался аналогичный подход, отличающийся от практики других стран, позволяющий снизить концентрацию бактерий в критической зоне до половины от среднего показателя по всему помещению. Нам следует выйти за рамки подходов к промышленным чистым помещениям, заложенных в схожих британских и японских стандартах, и воспринять идею немецкого стандарта о защите критических зон. Опираясь на важные отечественные теоретические разработки и практические достижения в части зоны основного потока, следует предложить схему защиты хирургической зоны, более системную, понятную и конкретную, чем в немецком стандарте, чтобы обеспечить высокий класс чистоты при относительно низких капитальных затратах.

(6) Приёмочными критериями для чистых помещений должны быть как концентрация пыли, так и концентрация бактерий, при этом в качестве основного контрольного норматива допускается использовать именно концентрацию бактерий. Бактериологический норматив для чистых операционных не может быть менее строгим, чем действующие стандарты дезинфекции для медицинских учреждений, он может быть только строже. Норматив для обычных операционных по результатам седиментационного метода отбора проб с пересчётом составляет $\leqslant 200$ КОЕ/м$^3$; он может выступать в качестве минимального требования для всех помещений чистого операционного отделения. Наша система классов чистоты не должна быть ни слишком дробной, ни слишком укрупнённой: в целом целесообразно выделить три категории — высокую, среднюю и низкую. Высокие стандарты допускается применять только для операционных нейрохирургического профиля, для лечения пациентов с обширными ожогами всего тела, для операций по эндопротезированию тазобедренного сустава, трансплантации органов, косметических вмешательств и других операций с высоким риском инфекционных осложнений. Для всех остальных случаев следует по возможности использовать средние и низкие стандарты. При применении упомянутой концепции зоны основного воздушного потока даже при средних и низких стандартах класс чистоты в критических зонах можно повысить на одну ступень.

(7) По каким критериям следует оценивать качество чистой операционной? Чьё заключение является окончательным? Для решения этих вопросов необходимо сформировать строгую систему приёмки объектов в эксплуатацию. Помимо экспертизы исходной проектной документации, основой приёмки в конечном счёте являются объективные измеренные показатели, поэтому после завершения строительства обязательно проводится комплексная оценка эксплуатационных характеристик объекта авторитетной независимой организацией третьей стороны. Нормативной базой для оценки выступает стандарт нашей страны. Независимо от страны происхождения компании, которая берётся за строительство чистой операционной на территории Китая, все работы должны выполняться в соответствии с требованиями китайских стандартов.