Менеджмент качества

13.4.1 Управление инфекциями и асептическая техника

Управление инфекциями — это контроль источников инфекции из окружающей среды, общих переносчиков (медицинских материалов и инструментов), медицинского персонала (рук, носоглотки и тела), а также самих пациентов на всех этапах: предоперационном, интраоперационном и послеоперационном.

(1) Источники инфекции.

Возбудители инфекций в операционной в основном поступают из:

1. Кожа и волосы. Любой человек, входящий в операционную, является источником загрязнения окружающей среды; кожа, волосяные фолликулы, потовые и сальные железы наполнены колониями микроорганизмов, наибольшее их количество находится на коже головы и шеи, в подмышечных впадинах, промежности, на кистях и стопах. В среднем с кожи каждого человека в минуту отслаивается 4000–10 000 микроорганизмов; наиболее частой причиной инфекции является золотистый стафилококк, степень инфицирования связана с чистотой кожи и волос, а также с длиной волос.

2. Носоглотка. Микроорганизмы из носоглотки могут распространяться при разговоре, кашле и чихании и передаваться пациентам при прямом контакте; наиболее распространен стрептококк группы А.

3. Нечистые системы кондиционирования воздуха. И воздух, и пыль переносят микроорганизмы и служат переносчиками распространения микробов; из-за силы тяжести микроорганизмы оседают на полу, поэтому пол является наиболее загрязненным местом и его следует своевременно убирать.

4. Кроме того, рост и размножение микроорганизмов зависят от определенных факторов окружающей среды, включая:

① Температура. Большинство микроорганизмов размножаются быстрее всего при температуре 20–37 °C; некоторые бактерии со спорами или капсулами переносят высокие или низкие температуры.

② Влажность. Бактерии легко размножаются во влажной среде.

③ Значение pH. Большинство бактерий предпочитают расти в нейтральной или слабощелочной среде; при изменении pH среды рост или размножение бактерий нарушается.

(2) Резистентность организма пациента.

Факторы, влияющие на резистентность пациента, — это три основных защитных механизма организма:

1. Кожа и слизистые оболочки. Вещества, секретируемые сальными железами, подавляют рост бактерий, а пот смывает их; секрет слизистой оболочки желудка поддерживает кислую среду pH, что угнетает рост патогенов; ресничная активность полости носа и дыхательных путей способствует удалению инородных частиц. Поэтому при повреждении кожи и слизистых оболочек, снижении ресничной активности или изменении pH секретов организм не может защищаться от вторжения патогенов.

2. Воспалительная реакция. При вторжении в организм антигенов, таких как инородные частицы или патогены, кровоток в поврежденной области усиливается, лейкоциты перемещаются к месту повреждения для фагоцитоза, растворения и уничтожения бактерий, при этом отмершие лейкоциты, бактерии и разрушенная ткань образуют гной.

3. Клеточный и гуморальный иммунитет, обеспечиваемые соответственно Т-лимфоцитами и В-лимфоцитами, составляют третью линию защиты организма.

(3) Управление инфекциями.

Рациональное и эффективное управление инфекциями является основной гарантией профилактики и контроля инфекций. Каждая больница должна создать группу по контролю инфекций. Конечные цели контроля инфекций:

1. Снизить уровень инфекций, тем самым предотвратить распространение инфекционных заболеваний и возникновение эпидемий.

2. Способствовать заживлению ран, сократить сроки госпитализации и повысить показатель оборота коек.

3. Снизить показатели заболеваемости и летальности, а также сократить медицинские расходы.

4. Повысить качество медицинской помощи и совершенствовать методы контроля инфекций.

5. Индивидуальные факторы пациента. При нарушении работы трех основных защитных механизмов организма пациент относится к группе высокого риска и является восприимчивым лицом. Кроме того, на резистентность пациента влияют возраст, состояние здоровья, прием лекарственных препаратов и проведение специальных методов лечения. Поэтому перед операцией состояние здоровья пациента следует скорректировать до оптимального уровня, включая питание, контроль артериального давления и уровня глюкозы в крови, лечение и контроль имеющихся инфекций.

6. Предоперационная подготовка. Включает: подготовку операционного поля кожи пациента перед операцией; одежду персонала, уборку операционной и подготовку материалов, например обслуживание инструментов и перевязочных средств — все это должно соответствовать принципам асептики.

7. Хирургические вмешательства. Члены хирургической бригады должны строго соблюдать протоколы асептической техники.

(4) Принципы асептической техники.

1. В стерильной зоне допускается использование только стерильных предметов; при любых сомнениях в стерильности предмета он считается загрязненным.

2. У стерильного хирургического халата стерильными считаются только передняя часть ниже уровня плеч до выше уровня талии и рукава.

3. У стерильного столика стерильной считается только поверхность на уровне столешницы, поверхность следует поддерживать сухой.

4. Персонал, прошедший хирургическую обработку рук, может касаться только стерильных предметов и стерильных зон, а персонал, не прошедший такую обработку, — только нестерильных предметов и нестерильных зон. Необработанному персоналу следует по возможности избегать входа в стерильную зону; обработанному персоналу не следует прислоняться к нестерильным зонам, он должен быть обращен лицом к стерильной зоне.

5. Стерильную зону следует организовывать как можно ближе к времени начала операции.

6. При вскрытии стерильной упаковки или контейнера следует обращать внимание на срок годности и полноту стерилизации, а также следить за тем, чтобы обертка не была влажной.

7. При передаче стерильных предметов операционной медсестре не следует протягивать руку через стерильную зону.

8. После надевания стерильного халата и перчаток руки следует держать и выполнять манипуляции перед телом, ниже уровня плеч и выше уровня талии.

9. Во время операции при смене положения двумя обработанными сотрудниками следует соблюдать принцип поворота спиной к спине или лицом к лицу.

(5) Уборка операционной.

1. Постоянно поддерживать чистоту пола операционной; не использовать веник для подметания пола, чтобы предотвратить распространение пыли в воздухе. Если на оборудовании, полу или панелях остались пятна крови, их следует немедленно вытереть тканью, пропитанной дезинфицирующим средством.

2. Перед началом ежедневных операций можно использовать 75%-ный спирт или другие химические дезинфицирующие средства, пыль на мебели и оборудовании в помещении следует вытереть влажной тканью.

3. После завершения каждой операции использованные инструменты, перевязочные материалы и принадлежности необходимо вынести из операционной; стерильные наборы для следующей операции нельзя вносить до завершения уборки.

4. После завершения ежедневных операций протереть пол, мебель и оборудование химическим дезинфицирующим средством и аккуратно расставить оборудование в помещении.

5. Генеральную уборку следует проводить не реже одного раза в неделю, охватывая двери, окна, входные и выходные отверстия воздуховодов, кладовые, шкафы и т.д., а также проверять их работоспособность.

(6) Профилактика загрязнения воздуха.

1. Операции при особых инфекциях следует проводить в чистой операционной с отрицательным давлением; если операция проводится в обычной чистой операционной, перед ее началом необходимо отключить систему очистки и кондиционирования воздуха этой операционной. После операции операционную следует подвергнуть тщательной терминальной дезинфекции, а воздух продезинфицировать фумигацией.

2. Персонал, входящий в операционную, должен сначала переодеться в хирургическую одежду и обувь, правильно надеть шапочку и маску.

3. Следует максимально сократить встряхивание различных перевязочных материалов в операционной.

4. Лицам с инфекциями верхних дыхательных путей следует по возможности избегать входа в операционную.

5. Персоналу операционной не следует громко разговаривать и смеяться, чтобы предотвратить распространение микроорганизмов из дыхательных путей в воздух.

6. Следует максимально сократить перемещение персонала по операционной взад и вперед.

13.4.2 Управление качеством медицинских предметов и материалов

(1) Процесс стерилизации материалов должен строго выполняться в соответствии с Техническим стандартом дезинфекции, опубликованным Министерством здравоохранения, с принятием мер по мониторингу эффективности стерилизации.

(2) Хранение стерильных материалов должно строго соответствовать Техническому стандарту дезинфекции, опубликованному Министерством здравоохранения; их следует размещать по категориям на полках, тележках или в шкафах в чистой зоне и выдавать для использования в порядке очередности. Назначенные сотрудники отвечают за регулярную проверку индикаторов стерилизации, дат стерилизации, сроков годности, целостности упаковки и подписей оператора на стерильных материалах. Старшая медсестра и сотрудники по контролю качества должны регулярно проверять эту работу.

(3) Вскрытие, подготовка и передача стерильных материалов должны выполняться таким образом, чтобы сохранять их стерильность и целостность. Стерильные материалы должны забираться непосредственно обработанным персоналом или безопасно размещаться в стерильной зоне. После вскрытия стерильные материалы должны постоянно находиться в поле зрения человека для гарантии их стерильности.

(4) Потоки чистых и загрязненных материалов должны быть строго разделены, сортировка и обработка загрязненных материалов должны строго выполняться в соответствии с соответствующими национальными нормативами.

13.4.3 Управление качеством уборки полов

(1) Утвердить детальные правила уборочных работ.

1. Уборщики выполняют уборку ежедневно в соответствии со строгими рабочими процедурами, назначенные сотрудники проводят ежедневную проверку для гарантии качества работ.

2. Все оберточные ткани, использованные на операционном столе, следует немедленно выбросить в мешок для грязного белья, плотно завязать горловину мешка и передать для стирки назначенному персоналу; перевязочные материалы и оберточные ткани, не контактировавшие с пациентами, можно поместить в другой мешок для раздельной утилизации.

3. Все инфекционные отходы следует выбрасывать в красные мусорные мешки, неинфекционные — в обычные мусорные мешки.

4. Если во время операции кровь попала на инструменты или пол, ее следует немедленно вытереть тканью, пропитанной дезинфицирующим раствором.

(2) Гарантировать качество уборочного инвентаря, строго распределять уборочный инвентарь по зонам.

(3) Регулярно проводить мониторинг состояния швабр и полов.

13.4.4 Контроль качества основного оборудования операционной

(1) Поверхностная очистка основного оборудования операционной описана в разделе об уборке операционной.

(2) Гарантировать исправное рабочее состояние основного оборудования операционной.

1. Положение основного оборудования в каждой операционной должно быть фиксированным, после использования оборудование следует немедленно возвращать на исходное место.

2. Циркулирующая медсестра должна постоянно быть в курсе рабочего состояния систем водоснабжения, электроснабжения, газоснабжения, вакуум-отсоса и очистки-кондиционирования воздуха, используемых в операционной, своевременно сообщать о неисправностях для проведения осмотра, а также внедрить систему регулярных проверок и технического обслуживания.

3. Утвердить нормы использования медицинских устройств, применяемых во время операции, таких как электрохирургические аппараты, ультразвуковые скальпели, эндоскопы и пневматические хирургические инструменты, и назначить ответственных сотрудников для очистки, обслуживания и регулярной проверки оборудования.

13.4.5 Управление безопасностью

(1) Профилактические меры против потенциальных травм в окружающей среде.

1. Меры предосторожности при транспортировке и сопровождении пациентов:

① Постоянно следить за реакциями пациента во время транспортировки.

② Транспортировочное оборудование должно быть оснащено тормозными устройствами, защитными удерживающими приспособлениями, регулируемыми штативами для внутривенных инфузий, креплениями для кислородных баллонов, регулируемыми позиционирующими устройствами и приспособлениями для стабилизации матраса; оно должно быть простым в управлении, иметь подходящий размер и легко очищаемые поверхности.

③ Транспортировочный персонал должен хорошо владеть приемами использования транспортировочного оборудования.

④ При перемещении пациентов должно быть достаточно вспомогательного оборудования и персонала.

⑤ Во время транспортировки все части тела пациента должны быть правильно расположены, поддерживается адекватная поза, пациент должен быть в тепле.

⑥ Во время транспортировки ноги пациента должны быть направлены вперед, а транспортировочный сотрудник находится со стороны головы для удобства контроля.

⑦ Поддерживать проходимость систем внутривенной инфузии и дренирования, а также работоспособность мониторирующего оборудования.

⑧ Пациенты с особыми заболеваниями должны транспортироваться в сопровождении врача.

⑨ Транспортировочное оборудование должно регулярно осматриваться и обслуживаться.

2. Мониторинг температуры тела во время операции. Возраст, физическое состояние, метод анестезии, ход хирургического вмешательства, температура в помещении и другие факторы могут вызывать изменения температуры тела пациента. Медперсонал должен постоянно отслеживать изменения температуры пациента и применять профилактические меры в зависимости от конкретной ситуации, например: использовать согревающие одеяла для защиты после поступления в операционную; максимально сократить необоснованное обнажение тела пациента; сократить промежуток между дезинфекцией кожи и наложением операционных простыней; не допускать намокания брюшной простыни; регулировать температуру в помещении; подогревать инфузионные и орошающие растворы; оценивать целостность кожи пациента до, во время и после использования таких предметов, как пузыри со льдом и согревающие одеяла.

3. Стерилизующие и дезинфицирующие средства, средства для уборки окружающей среды, консерванты тканей и некоторые цитотоксические терапевтические средства, используемые во время операций в операционной, должны соответствовать соответствующим национальным нормативам и стандартизированным методам применения, чтобы снизить воздействие цитотоксических веществ на пациентов; предварительную обработку следует проводить в соответствии с нормативами для снижения распространения цитотоксических веществ.

4. Электрическое оборудование, используемое в операционной, должно проходить проверку в соответствующем техническом отделе больницы; при ежедневном использовании следует постоянно проверять состояние источника питания, проводки и износ выходных устройств; длина электрических шнуров должна соответствовать потребностям электрического оборудования; должна быть внедрена система регулярных осмотров и ремонта.

5. Поддержание среды операционной. Пол должен быть чистым, сухим и свободным от препятствий; в операционной должен обеспечиваться достаточный воздухообмен и достаточное освещение.

6. В операционной следует доработать рабочие процедуры, представляющие потенциальный вред для пациентов, например детальные правила использования электрохирургических аппаратов и системы дезинфекции и стерилизации, а также создать соответствующие системы надзора и проверки.

(2) Отбор и контроль медицинских изделий в операционной.

1. Медицинские изделия должны быть безопасными, соответствовать конкретным потребностям и способствовать повышению качества хирургического лечения пациентов. Производители должны предоставлять инструкции по применению продукции и полную достоверную сертификационную документацию.

2. Утверждение медицинских изделий должно проводиться комитетом, состоящим из представителей нескольких отделов, включая отдел управления материалами больницы, службу контроля инфекций, хирургическое отделение, операционную, отделение анестезиологии и аптеку, чтобы гарантировать надежность всех рабочих характеристик и избежать дублирования закупок и нерационального расхода ресурсов.

3. Критерии оценки должны включать как минимум следующие аспекты: рабочие характеристики, безопасность, эффективность, стоимость, совместимость продукции, преимущества, спецификации, стандарты и методы стерилизации, экологичность, послепродажное обслуживание и влияние на пациентов.

4. Перед отбором продукции и медицинского оборудования после изучения методов применения и мер предосторожности следует провести предварительную клиническую апробацию для подтверждения их эффективности.

5. Для закупки продукции и медицинских инструментов следует разработать детальные правила отбора, оценки, тестирования и обучения персонала и регулярно их пересматривать для использования в работе.

[Ссылка] Химические дезинфицирующие средства по характеру дезинфицирующего действия классифицируются на стерилизующие средства, а также дезинфицирующие средства высокого, среднего и низкого уровня, как показано в таблице 13.1.

Таблица 13.1 Химические дезинфицирующие средства