Планировка чистого операционного отделения

5.2.1 Принципы планировки чистого операционного блока

(1) Планировка должна соответствовать требованиям гигиены и лечебного процесса: соблюдение асептической техники, организация упорядоченных потоков людей и грузов, четкое разделение чистых и грязных зон.

(2) Необходимо контролировать пути распространения загрязнений на всех этапах и по всей технологической цепочке, включая очистку воздуха в операционном блоке, доставку и распределение стерильных изделий, их хранение, выполнение асептических манипуляций и дезинфекционную обработку изделий после использования.

(3) Принцип коротких, быстрых и эффективных поточных линий: все траектории движения и рабочие этапы персонала и грузовых потоков должны обеспечивать своевременность, продуманность и удобство выполнения операций.

(4) Планировка должна соответствовать требованиям эксплуатационного управления чистым операционным блоком.

5.2.2 Основания для разработки планировки чистого операционного блока

(1) Планировка чистого операционного блока формируется исходя из его структурного состава: ядром выступают операционные, к ним примыкают необходимые вспомогательные помещения, что образует относительно самостоятельную лечебно-функциональную единицу (рисунок 5.2).

(2) Масштаб чистого операционного блока (количество операционных) обычно определяют по эмпирическим нормативам: одна операционная на 50 больничных коек или на 25 коек хирургического профиля. В среднем каждая операционная используется для проведения 2–3 операций в день. Количество операционных также можно рассчитать на основе статистики фактической потребности и перспектив развития различных медицинских специальностей конкретной больницы. Поэтому число операционных тесно связано с профилем медицинского учреждения.

(3) Расчет также можно выполнить по следующей формуле:

$$A = \frac{B \times 365}{T \times W \times N}$$

где: $A$ — количество операционных;

$B$ — общее количество коек для пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении; Рисунок 5.2　Состав и функциональные связи чистого операционного блока

$T$ — средняя длительность госпитализации (дни);

$W$ — количество рабочих дней операционной в году (дни);

$N$ — среднее количество операций на одну операционную в день.

(4) Для повышения эффективности работы операционных и тесной координации между анестезиологической и хирургической службами в операционном блоке могут организовываться централизованные или децентрализованные помещения для анестезиологической подготовки. Они оснащаются источниками медицинских газов, письменными столами, точками доступа к информационным сетям, одноголовыми подвесными или напольными бестеневыми светильниками, шкафами для анестезиологических инструментов, анестезиологическими аппаратами и другим оборудованием.

(5) Класс чистоты операционных обычно выбирают в зависимости от вида хирургического вмешательства. Асептические операции предпочтительно проводить в операционных III класса и выше, а асептические операции на жизненно важных органах, операции по трансплантации органов и косметические вмешательства — в операционных I класса чистоты. В среднем доля операционных I класса не превышает 15% от общего числа операционных (для многопрофильных больниц это позволяет как удовлетворить эксплуатационные потребности, так и сэкономить капитальные вложения).

(6) Площадь одной чистой операционной определяют в зависимости от сложности выполняемых вмешательств и количества используемого лечебного оборудования.

(7) По компоновочной структуре чистые операционные делятся на два типа: с тамбуром и без тамбура.

1. Чистая операционная с тамбуром: обычно состоит из помещения для хирургической обработки рук, помещения для анестезиологической подготовки, моечно-дезинфекционного помещения и самой операционной [см. рисунок 5.3(а, б)]. Таблица 5.1 Рекомендуемые габариты чистых операционных

(а) Рекомендуемая компоновка

(б) Нерекомендуемая компоновка

Рисунок 5.3 Чистая операционная с тамбуром (дверь между помещением для обработки рук и операционной — двусторонняя распашная, далее аналогично)

Помещение для анестезиологической подготовки располагают у входа в каждую операционную для проведения подготовки к наркозу, что позволяет повысить коэффициент использования операционных. Моечно-дезинфекционное помещение организуют у выхода из каждой операционной, оно предназначено для дезинфекции и уборки операционной, а также обработки использованных изделий и медицинских отходов.

Чистые операционные с тамбуром имеют однокоридорную компоновку; вариант компоновки, показанный на рисунке 5.3(б), является избыточным и неэкономичным, его применять не рекомендуется.

2. Чистая операционная без тамбура: состоит из самой операционной, а также примыкающих к ней сбоку или со стороны входа помещения для обработки рук и моечно-дезинфекционного помещения; помещение для обработки рук также может располагаться в чистом коридоре, см. рисунок 5.4(а–в).

(8) Вспомогательные помещения в составе чистого операционного блока.

1. Помещение для анестезиологической подготовки (преданестезионная): здесь пациенты проходят подготовку к наркозу перед операцией, что повышает коэффициент использования чистых операционных. Помещение оснащается одноголовым бестеневым операционным светильником, операционным столом, системами подачи медицинских газов, шкафом для анестезиологических инструментов и шкафом для лекарственных препаратов.

2. Помещение для хирургической обработки рук. Предназначено для мытья и антисептической обработки рук хирургического персонала, его следует располагать как можно ближе к операционным для предотвращения инфицирования. Обычно одно такое помещение организуют на 2–4 операционные (возможен вариант на 2 операционные), оно также может находиться в чистом коридоре. Рисунок 5.4　Чистая операционная без тамбура

3. Моечно-дезинфекционное помещение: предназначено для дезинфекционной обработки на месте, является обязательным вспомогательным помещением чистой операционной. Может организовываться из расчета одно помещение на одну операционную, либо одно помещение на две и более операционные. Оно оснащается моечно-дезинфекционной машиной (электронагревательного или парового типа, с системами водоснабжения/водоотведения и вытяжки, предназначенной для закрытой дезинфекции инструментов, приспособлений и трубок, используемых при операции, горячей водой температурой 85 ℃), моечной раковиной и герметичными тележками для медицинских отходов.

4. Стерильная кладовая: предназначена для хранения стерильных перевязочных материалов и инструментов, необходимых для операций; может организовываться централизованно, децентрализованно или в виде отдельных помещений, их количество и размер определяют исходя из масштаба операционного блока. Стерильные расходные материалы и стерильные инструменты могут храниться как раздельно, так и совместно, но с учетом того, что центральное стерилизационное отделение и сами операционные также имеют собственный запас, этих помещений не должно быть слишком много, а их площадь не должна быть чрезмерной. Схема доставки и хранения стерильных материалов: центральное стерилизационное отделение → стерильное помещение операционного блока (основное хранение) → операционная.

5. Пост дежурной медицинской сестры: располагается у входа в операционный блок, предназначен для контроля входа и выхода персонала; должен оснащаться системами внутрибольничной логистической передачи грузов, точками доступа к информационным сетям и другим необходимым оборудованием.

6. Кладовая одноразовых медицинских изделий: в чистом операционном блоке организуется централизованная кладовая одноразовых изделий с тамбуром площадью около 6 м², предназначенным для распаковки транспортных коробок, вскрытия потребительских упаковок и удаления пыли перед попаданием в основную кладовую через буферное помещение. Таким образом, тамбур находится за пределами чистой зоны, буферное помещение располагается между двумя зонами, а выход из кладовой должен вести непосредственно в чистый коридор для удобства получения одноразовых изделий.

7. Раздевалка для персонала: является санитарным пропускником, делится на первую и вторую раздевалки. Ко второй раздевалке предъявляются требования по чистоте; первая раздевалка находится за пределами чистой зоны, после смены обуви, снятия уличной одежды и принятия душа/посещения туалета персонал переходит во вторую раздевалку. Возможен вариант с организацией второго пункта смены обуви на границе зон перед входом во вторую раздевалку. Площадь раздевалки определяют такими факторами, как количество персонала, схема санитарной обработки и вместимость индивидуальных шкафов (по одному шкафу на человека или по одному шкафу на двух человек, верхняя секция предназначена для одежды, нижняя — для обуви), в среднем составляет 0,5–0,8 м² на человека.

8. Помещение для передачи пациентов: располагается у входа пациентов в операционный блок на границе зон, здесь осуществляется перекладывание хирургических пациентов между каталками разных зон. Санитарный алгоритм передачи: пациент входит в главный вход операционного блока → внешняя каталка стыкуется с внутренней каталкой блока, пациент перекладывается на внутреннюю каталку → пациент въезжает в чистый коридор операционного блока → попадает в операционную → перекладывается на операционный стол (или каталка стыкуется со столом) → после окончания операции рядом с операционным столом устанавливают кровать отделения интенсивной терапии или чистую каталку → пациента транспортируют в ОИТ или профильную палату.

9. Туалет для персонала: обычно располагается до зоны снятия одежды и принятия душа; если компоновка вызывает сложности, он в любом случае должен находиться до зоны надевания стерильной хирургической одежды, и оснащаться системой вытяжной вентиляции с отрицательным давлением. На рисунках 5.5 и 5.6 приведены две типовые схемы санитарных пропускников.

Рисунок 5.5　Стандартный санитарный пропускник

10. Зал ожидания для родственников: предназначен для ожидания и отдыха родственников оперируемых пациентов, обычно располагается за пределами операционного блока. Норматив площади — 2–4 места на одну операционную, 1–1,5 м² на человека. Рядом с операционным блоком должна быть организована комната для переговоров: одна ее сторона выходит в зал ожидания для родственников, вторая соединена с чистым коридором чистого операционного блока, что облегчает общение врачей с родственниками во время операции.

11. Прочие помещения: демонстрационные залы (консультационные комнаты), кабинеты административного персонала, комнаты отдыха, дежурные комнаты, хозяйственные кладовые, помещения для обработки перевязочных материалов и т.д. — все они должны располагаться за пределами чистой зоны.

12. В больницах, осуществляющих педагогическую деятельность, в операционных устанавливаются видеокамеры; операционные видеокамеры делятся на два типа: панорамные камеры и камеры, встроенные в бестеневой светильник или наголовный осветитель и направленные непосредственно на хирургическое поле. Рисунок 5.6 Санитарные пропускники с раздельными потоками до и после операции

5.2.3 Внутренняя планировка чистого операционного блока

Внутренняя планировка чистого операционного блока строится вокруг чистых операционных как ядра и дополняется необходимыми вспомогательными помещениями, что позволяет обеспечить рациональный лечебный процесс, четкое зонирование и явное разделение чистых и грязных потоков, минимизировать риск контактного инфицирования и предотвратить перекрестное заражение.

(1) Зонирование территории чистого операционного блока.

Территория чистого операционного блока должна строго делиться на чистую и нечистую зоны. Организация помещений и проходов в обеих зонах должна полностью соответствовать лечебному процессу. Основные нормативные положения Свода правил приведены на рисунке 5.7.

(2) Проектирование чистых поточных линий в чистом операционном блоке.

Чистые поточные линии чистого операционного блока должны быть четко разграничены, а технологические процессы — рациональными, что позволяет эффективно предотвращать перекрестное инфицирование, сокращать маршруты движения, снижать трудоемкость работы персонала и повышать качество хирургической помощи.

1. Маршруты движения персонала: проходы должны быть простыми и прямолинейными. Алгоритмы движения пациентов и медицинского персонала следующие:

① Перед входом пациентов в чистый коридор операционного блока проводятся санитарные процедуры: замена каталки, смена одежды и постельного белья (рисунок 5.8).

② Врачи и медсестры являются наиболее активной группой персонала в операционном блоке до и во время вмешательства; поэтому медицинский персонал напрямую влияет на показатели чистоты операционной, в связи с чем он должен проходить строгую санитарную обработку по установленному алгоритму (рисунок 5.9).

2. Маршруты движения материалов: стерильные перевязочные материалы, стерильные инструменты и одноразовые медицинские изделия, используемые в чистой операционной, поступают в операционную через чистый коридор. Использованные в операционной изделия (перевязочные материалы, инструменты, отходы) подлежат дезинфекции на месте или в близлежащем специализированном помещении физическими или химическими методами, упаковке и вывозу из операционной (через грязный либо через чистый коридор), после чего вывозятся за пределы операционного блока (рисунок 5.10).

(3) Типовые схемы планировки чистого операционного блока.

Существует множество вариантов внутренней планировки чистого операционного блока, они имеют различные формы, каждый вариант имеет свои преимущества и недостатки, но все они должны соответствовать гигиеническим требованиям и правилам зонирования. Рисунок 5.7 Принципы зонирования

Рисунок 5.8 Поток пациентов

Рисунок 5.9 Поток медицинского персонала

Планировка должна быть рациональной, с четким разделением чистых и грязных зон. Медицинские учреждения могут выбирать расположение и схему планировки исходя из конкретных условий. Ниже приведены несколько базовых компоновочных решений.

1. Операционная с тамбурными помещениями: состоит из трех специализированных тамбуров — помещения для хирургической обработки рук, помещения для анестезиологической подготовки и моечно-дезинфекционного помещения, — а также зоны самой операционной; схема потоков показана на рисунке 5.11. Рисунок 5.10 Логистический поток материалов

Рисунок 5.11 Поток персонала

Ее преимущества: помещения для анестезиологической подготовки, моечно-дезинфекционной обработки и обработки рук формируют вместе с операционной единую законченную конфигурацию, что обеспечивает высокую эффективность работы, гарантию соблюдения асептического режима, четкое разделение чистых и грязных зон, строгий порядок процедур и полное соответствие гигиеническим требованиям, см. рисунок 5.12.

Рисунок 5.12 Планировка операционной с тамбуром

2. Операционная без тамбура однокоридорного типа: состоит из самой операционной, примыкающих к ней сбоку моечно-дезинфекционного помещения и помещения для обработки рук, анестезиологическая подготовка организуется централизованно; схема потоков показана на рисунке 5.13.

Ее преимущества: высокий коэффициент использования площади здания при полном соблюдении гигиенических требований, экономия за счет отказа от отдельных помещений для анестезиологической подготовки; конфигурация и количество оборудования для мойки, дезинфекции и других процедур показаны на рисунке 5.14. Рисунок 5.13　Однокоридорная технологическая схема без тамбура

Рисунок 5.14　Планировка однокоридорной операционной без тамбура

Рисунок 5.15　Двухкоридорная технологическая схема без тамбура

Рисунок 5.16　Двухкоридорная операционная без тамбура 3) Двухкоридорная операционная без тамбура: состоит из операционных, чистого коридора и получистого (грязного) коридора. Моечно-дезинфекционное помещение и помещение для обработки рук могут располагаться как централизованно, так и раздельно, помещение для анестезиологической подготовки организуется централизованно. Технологическая схема работы показана на рисунке 5.15.

Ее преимущества: четкое разделение чистых и грязных потоков, при этом коэффициент использования площади здания, а также объемы работ по мойке/дезинфекции и анестезиологической подготовке ниже, чем у операционных тамбурного типа, как показано на рисунке 5.16.

4. Ветвящаяся двухкоридорная (многокоридорная) планировка без тамбура, подходит для крупных операционных блоков: технологическая схема совпадает с таковой для стандартного двухкоридорного типа, показана на рисунке 5.17.

Рисунок 5.17　Ветвящаяся двухкоридорная операционная без тамбура

5. Операционная с планировкой типа «центральный остров»: ее основное назначение — обеспечить максимально удобную доставку стерильных материалов в операционные по центральному стерильному коридору, как показано на рисунке 5.18.

5.2.4　Прочие вопросы, на которые следует обратить внимание при планировке чистого операционного блока

(1) Лифты, используемые внутри чистого операционного блока. Если лифт необходимо установить в пределах чистой зоны, у входа и выхода из лифта следует организовать буферное помещение для изоляции загрязненного воздушного потока и предотвращения его влияния на чистую зону.

(2) В чистом операционном блоке не следует устанавливать воздушные души: воздушный душ удаляет пыль с поверхностей людей и предметов направленным потоком воздуха определенной скорости. Несмотря на определенный эффект в поддержании чистоты, пациенты не переносят воздействия высокоскоростного потока воздуха; кроме того, приподнятый порог воздушного душа затрудняет движение хирургических каталок. Если использовать воздушный душ для медицинского персонала, то с учетом того, что в обычном операционном блоке работает от нескольких до десятков операционных, а медицинский персонал насчитывает от десятков до более ста человек, для удовлетворения потребностей пришлось бы одновременно использовать несколько воздушных душей.

(3) Чистый операционный блок не должен располагаться с пересечением сейсмических, деформационных (температурно-усадочных) или осадочных швов здания. Это в первую очередь обеспечивает герметичность помещений при проведении чистых операций, снижает риск загрязнения, способствует правильной организации воздушных потоков, упрощает конструктивные решения и позволяет сэкономить капитальные вложения.

(4) В коридорах чистого операционного блока обычно предусматриваются системы дымоудаления, автоматического спринклерного пожаротушения и пожарной сигнализации, при этом внутри операционных спринклеры не устанавливаются. При этом дымовые пожарные извещатели являются обязательными; для дымоудаления предпочтительно использовать пластинчатые дымоприемные устройства, а сами извещатели должны иметь антикоррозийное и антикоррозионное покрытие.

(5) Чистый операционный блок не должен пересекать границы двух пожарных отсеков. Если по особым обстоятельствам он располагается в пределах двух пожарных отсеков, конструкция пожарных отсеков не должна мешать нормальной эксплуатации чистого операционного блока.

(6) Медицинский кислород в чистом операционном блоке предпочтительно подавать отдельной линией от больничной кислородной станции, при этом должно быть предусмотрено устройство для автоматического отключения источника газа при пожаре либо ручное запорное устройство.

5.2.5　Материалы радиационной защиты

Для операционных с рентгенозащитой предпочтительно использовать в качестве экранирующего радиационную защиту материала свинцовые листы толщиной 2 мм. Рисунок 5.18　Планировка типа «центральный остров»