Принципы контроля нозокомиальных инфекций
Строительство чистого операционного отделения должно одновременно соответствовать требованиям как гигиенических норм, так и технических стандартов чистоты воздуха по трем аспектам: проектирование, строительство и приемка в эксплуатацию.
2.1.1 Контроль внутрибольничных инфекций должен строиться на концепции комплексного управления, предусматривающей перекрытие всех путей контаминации
Достаточно, чтобы чистой была только операционная, недостаточно: требование чистоты должно реализовываться на всей территории, включающей саму операционную и все необходимые вспомогательные помещения. Эта территория представляет собой операционное отделение, то есть чистое операционное отделение.
Среди всех отделений больницы хирургическая среда представляет наибольшую потенциальную опасность, поэтому требования к контролю для операционного отделения и отдельных операционных по праву являются самыми высокими.
Чтобы обеспечить достижение и стабильное поддержание требуемого качества воздуха в помещениях чистого операционного отделения, а также исключить негативное влияние других отделений, чистое операционное отделение предпочтительно должно представлять собой единую замкнутую систему.
Источники загрязнений, приводящие к внутрибольничным инфекциям в операционной, приведены в таблице 2.1.
Таблица 2.1 Источники внутрибольничной инфекции в операционной
| Источник инфекции | Путь инфицирования |
|---|---|
| Внутренний | Собственная инфекция пациента, вызванная неправильно проведенной предоперационной очисткой кожи |
| Внешний | ① Прямой контакт с инструментами, поверхностями или медицинским персоналом, которые не прошли дезинфекцию, прошли ее не в полном объеме или были повторно контаминированы воздухом ② Распространение капель, выделяемых медицинским персоналом, контактировавшим с пациентами ③ Капли и пылевые частицы в воздухе переносят микроорганизмы на область хирургического разреза ④ Пациенты с ослабленным иммунитетом вдыхают воздух, содержащий патогенные бактерии |
Связь характеристик персонала и циркулирующих предметов в чистом операционном отделении с риском внутрибольничной инфекции показана в таблицах 2.2 и 2.3.
Таблица 2.2 Классификация персонала чистого операционного отделения
| Состав | Характер деятельности | Категория по уровню чистоты/контаминации | Требования |
|---|---|---|---|
| Оперирующий хирург, операционная (стерильная) медсестра | Непосредственно выполняют хирургические вмешательства, передают хирургические инструменты | Чистый персонал | Высокие гигиенические требования при входе в операционную |
| Врачи общего профиля, циркулирующие (постовые) медсестры | Не участвуют непосредственно в операции, имеют большую зону перемещения, оказывают более существенное влияние на среду | Чистый персонал | Относительно высокие гигиенические требования при входе в операционную |
| Интерны, посетители | Рассматриваются как медицинский персонал общего профиля | Чистый персонал | Относительно высокие гигиенические требования при входе в операционную |
| Пациенты | Часто являются носителями бактерий, могут приносить загрязнения из палат и больничных коридоров | Условно чистый персонал | Проходят дезинфекцию, обтирание, переодеваются в специализированные халаты, но как правило не проходят строгую полную гигиеническую обработку |
Таблица 2.3 Классификация предметов, циркулирующих в чистом операционном отделении
| Состав | Характер контакта | Категория по уровню чистоты/контаминации | Требования к обработке |
|---|---|---|---|
| Хирургические халаты, операционные простыни, перчатки, хирургические инструменты, перевязочные материалы и т.д. | Непосредственно контактируют с открытыми ранами | Чистые предметы | Стерилизация автоклавированием |
| Хирургические инструменты и оборудование, предметы после первичной очистки, но до стерилизации | Не контактируют с ранами; контакт с пациентом происходит только после полной дезинфекции и стерилизации | Условно чистые предметы | Первичная очистка |
| Послеоперационные инструменты, использованные перевязочные материалы, хирургические отходы | Часто содержат большое количество патогенных бактерий, вызывают контаминацию персонала и воздушной среды | Загрязненные предметы | Транспортировка по возможности в полностью изолированном виде |
【Справка】 ① Пропорции распределения локализаций внутрибольничных инфекций приведены в таблице 2.4 (по данным наблюдений Национальной сети мониторинга внутрибольничных инфекций за 1998–1999 гг.). Как видно из таблицы, в хирургическом профиле на инфекции нижних дыхательных путей и послеоперационные раневые инфекции приходится более половины всех регистрируемых случаев.
Таблица 2.4 Структура локализаций внутрибольничных инфекций (%)
| Профиль отделения | Нижние дыхательные пути | Желудочно-кишечный тракт | Послеоперационные раны | Кожа и мягкие ткани | Мочевыводящие пути | Кровь | Прочие локализации |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Терапия | 35,5 | 13,5 | 0,4 | 4,0 | 12,8 | 1,4 | 32,4 |
| Хирургия | 26,9 | 7,8 | 25,7 | 9,0 | 11,1 | 1,3 | 18,2 |
| Педиатрия | 24,1 | 25,2 | 1,4 | 7,0 | 1,7 | 0,8 | 39,8 |
| Гинекология | 12,4 | 8,4 | 11,1 | 1,6 | 24,1 | 0,2 | 42,2 |
| Акушерство | 16,7 | 5,8 | 13,4 | 13,4 | 12,2 | 0,7 | 37,7 |
| Оториноларингология | 14,5 | 10,0 | 14,3 | 4,7 | 2,9 | 0,08 | 53,5 |
| Итого по всем профилям | 30,4 | 11,9 | 10,1 | 6,4 | 10,9 | 1,2 | 29,1 |
② Пропорции распределения распространенных возбудителей внутрибольничных инфекций различной локализации приведены в таблице 2.5 (источник данных совпадает с источником таблицы 2.4).
Таблица 2.5 Структура распределения распространенных возбудителей внутрибольничных инфекций различной локализации (%)
| Возбудитель | Локализация инфекции | Локализация инфекции | Локализация инфекции | Локализация инфекции | Локализация инфекции | Локализация инфекции | Локализация инфекции |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Нижние дыхательные пути | Послеоперационные раны | Мочевыводящие пути | Желудочно-кишечный тракт | Кровь | Кожа и мягкие ткани | Прочие локализации | |
| Escherichia coli (кишечная палочка) | 5,0 | 16,8 | 21,5 | 6,9 | 16,6 | 9,3 | 7,5 |
| Pseudomonas aeruginosa (синегнойная палочка) | 11,2 | 10,0 | — | — | 5,5 | 13,2 | — |
| Enterobacter spp. (энтеробактерии) | — | 9,6 | 8,7 | 5,2 | — | 8,6 | 6,5 |
| Klebsiella spp. (клебсиеллы) | 8,5 | 6,1 | — | — | 6,6 | — | — |
| Staphylococcus aureus (золотистый стафилококк) | 8,7 | 11,6 | — | — | 8,3 | 20,4 | 6,9 |
| Staphylococcus epidermidis (эпидермальный стафилококк) | 5,9 | 5,9 | 5,1 | 5,9 | 11,5 | 7,9 | 16,9 |
| Candida albicans (белая кандида) | 7,9 | — | 5,8 | 13,6 | — | — | 8,0 |
| Enterococcus spp. (энтерококки) | — | — | 5,5 | — | — | — | — |
| Грибы (прочие виды) | 16,0 | 2,6 | 21,9 | 50,5 | 10,7 | 5,2 | 18,1 |
2.1.2 Контроль инфекций также основывается на концепции управления всем процессом и требует контроля над всеми этапами хирургического вмешательства
(1) Общие гигиенические мероприятия по дезинфекции и стерилизации обеспечивают защиту только на начальном этапе; в дальнейшем в течение всего хирургического процесса из-за постоянного перемещения персонала и особенно в результате подачи воздуха системой кондиционирования стерильное состояние только что продезинфицированного помещения немедленно нарушается.
Практика доказала, что в условиях, когда медицинские технологии и оборудование достигли значительных успехов, а качество наружного воздуха имеет тенденцию к ухудшению (см. таблицы 2.6–2.8), воздушный путь передачи является одним из ключевых путей инфицирования; в частности, поскольку современные операционные невозможно эксплуатировать без систем кондиционирования и вентиляции, сам приточный воздух из этих систем может выступать крупным источником микроорганизмов.
Таблица 2.6 Результаты измерений счетной концентрации атмосферной пыли в нескольких типичных регионах за рубежом
| Регион | Концентрация пыли (размер частиц ≥0,5 мкм), частиц/л | Регион | Концентрация пыли (размер частиц ≥0,5 мкм), частиц/л |
|---|---|---|---|
| Сельская местность | $3\times10^4$ | Загрязненный район | $177\times10^4$ |
| Крупный город | $12,5\times10^4$ | Район с обычным уровнем загрязнения | $17,7\times10^4$ |
| Промышленный центр | $25\times10^4$ | Экологически чистый район | $3,5\times10^4$ |
| Сельская местность (другой регион) | $10\times10^4$ | Норматив для проектирования чистых помещений | $17,5\times10^4$ |
| Пригородная зона | $20\times10^4$ | Зона с чрезвычайно чистым воздухом | $0,19\times10^4$ |
| Плотно застроенная городская территория | $50\times10^4$ | Зона с чрезвычайно высоким загрязнением | $56\times10^4$ |
Таблица 2.7 Данные зонирования территории Китая по уровню запыленности атмосферного воздуха
| Тип региона | Концентрация пыли (размер частиц ≥0,5 мкм), частиц/л |
|---|---|
| Непромышленный район или сельская местность | $\leqslant 1\times10^{5}$ |
| Городские пригороды | $\leqslant 2\times10^{5}$ |
| Территория промышленных городов | $\leqslant 3\times10^{5}$ |
Таблица 2.8 Примеры результатов полевых измерений концентрации бактерий в атмосферном воздухе
| Место измерения | Время проведения | Концентрация бактерий, осевшие колонии: кол/(чашка·ч) | Концентрация бактерий, аэрогенные формы: кол/м³ | Примечания |
|---|---|---|---|---|
| Шанхайская клиническая больница «Синьхуа» | 9:30～11:30 | 583 (6 параллельных измерений) | 1 992 (3 параллельных измерения) | Измерения выполнены специалистами Тунцзиского университета; большинство точек отбора проб располагалось за окнами на высоте выше второго этажа. Отбор проб осевших и аэрогенных бактерий не всегда проводился в одной точке. Для отбора аэрогенных бактерий использовался щелевой пробоотборник |
| Шанхайская больница «Чанчжэн» | 7:30～10:14 | 714 (6 измерений) | — | |
| Шанхайская больница «Хуашань» | 8:15～11:45 | 534 (8 измерений) | 4 237 (8 измерений) | |
| 7:35～10:00 | 374 (8 измерений) | 2 337 (5 измерений) | ||
| 10:15～12:06 | 195 (5 измерений) | 245 (4 измерений) | ||
| Шанхайская больница «Чжуншань» | 8:37～8:52 | 232 (1 измерение) | 1 235 (1 измерение) | |
| Лаборатория водоснабжения и водоотведения Тунцзиского университета, Шанхай | — | — | 1504 | |
| Открытая территория Тяньцзиньской санитарно-эпидемиологической станции | — | — | 400～1 740 | Измерения Эпидемиологической службы бюро здравоохранения г. Тяньцзинь, отбор проб выполнялся пробоотборником воздушных микроорганизмов WOL-1 |
| Городской парк Бэйнин, Тяньцзинь | — | — | 620～1 340 | |
| Открытая территория Тяньцзиньской рабочей больницы | — | — | 1 640～2 760 | |
| Площадь перед Тяньцзиньским железнодорожным вокзалом | — | — | 5 120～13 600 | |
| У входа в торговый центр компании «Чжунъюань», Тяньцзинь (в часы работы) | — | — | 1 680～3 800 |
Сравнение двух концепций контроля всего процесса приведено в таблице 2.9.
Таблица 2.9 Две концепции асептического контроля
| Сравниваемый признак | Современная концепция | Прежняя концепция |
|---|---|---|
| Основной принцип контроля | Контроль всех этапов процесса, а не только констатация конечного результата «пациент не инфицирован» | Ориентация исключительно на медикаментозный контроль для получения результата «пациент не инфицирован» |
| Требования к контролю | Управление всем ходом хирургического вмешательства, перекрытие всех путей контаминации (включая воздушный) для предотвращения попадания бактерий в область разреза | Ориентация на дезинфекцию окружающей среды химическими препаратами, массовое назначение антибиотиков пациентам |
| Базовый подход к контролю | Профилактические мероприятия, упреждающее устранение рисков | Корректирующие мероприятия, воздействие на уже возникшую проблему |
| Итоговый эффект | Контроль на всех этапах не допускает попадания бактерий в организм пациента, лекарственные препараты используются как вспомогательное средство, что обеспечивает минимальный вред для пациента | Бактерии уже проникли в организм и вызвали поражение тканей, после чего инфекция купируется лекарственными средствами; такой подход фиксирует только конечный результат, в то время как сам процесс предотвращения инфицирования уже оказался проваленным |
【Справка】
① Данные Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) указывают: «Если общее количество бактерий в воздухе находится на уровне 700～1 800 КОЕ/м³, существует значительный риск аэрогенного инфицирования; если показатель ниже 180 КОЕ/м³, этот риск оценивается как очень низкий».
② По данным многолетних (более 30 лет) исследований британских ученых, анализ статистики послеоперационных инфекций при 6000 операциях по эндопротезированию тазобедренного сустава показывает: при снижении концентрации бактерий в воздухе с 200 КОЕ/м³ до 20 КОЕ/м³ частота инфицирования снижается вдвое. Для этого нижнего порогового значения разные исследователи приводят также альтернативные цифры: 40, 30 или 10 КОЕ/м³.
На рисунке 2.1 показаны зависимости частоты послеоперационного инфицирования тазобедренного сустава от концентрации бактерий в воздухе. Как правило, отмечается, что при дальнейшем снижении концентрации, например до 5 КОЕ/м³, дальнейшее снижение частоты инфицирования уже не является статистически значимым. Следует учитывать, что все приведенные концентрации бактерий соответствуют измерениям, выполненным непосредственно в ходе операции.
(2) Основные пути аэрогенного инфицирования в операционной.
- Инфицирование хирургического разреза и раны. Как область операционного разреза, так и открытая рана с самого начала вмешательства окружена микробными аэрозолями. Микробные частицы, как осевшие непосредственно на раневую поверхность, так и попавшие на нее при непрямом контакте, могут колонизироваться, активно размножаться и вызывать клинически выраженную инфекцию. Даже одна из самых распространенных сапрофитных аэрогенных бактерий — Bacillus subtilis (сенная палочка) — документированно вызывала раневые послеоперационные инфекции.
Рисунок 2.1 Зависимость частоты послеоперационного инфицирования тазобедренного сустава от концентрации бактерий в воздухе операционной
Также в исследованиях подтверждается, что все виды бактерий, выделенные из раневого экссудата, могут быть детектированы и в воздухе операционной. При сравнительной биохимической типизации штаммов кишечной палочки, выделенных из послеоперационных ран и из воздуха операционной, половина штаммов оказалась полностью идентичной. Идентификация по морфологии колоний и культуральным признакам подтвердила, что аэрогенные микроорганизмы являются важным источником возбудителей раневых инфекций.
Золотистый стафилококк, особенно его метициллинрезистентные штаммы, способен вызывать молниеносные формы инфекций раневых поверхностей.
【Справка】 Ранее считалось, что передача синегнойной палочки по воздуху с микробными аэрозолями является крайне маловероятной. Однако после того как в пробах пыли с потолка ожоговых отделений было обнаружено 2,9% синегнойной палочки, а сам возбудитель неоднократно выявлялся в воздушной среде ожоговых отделений, эта точка зрения была поставлена под сомнение.
- Инфекции дыхательных путей. Большинство патогенных микроорганизмов способны передаваться воздушным путем и вызывать респираторные инфекции.
Для аэрогенных респираторных инфекций характерны: молниеносное развитие вспышки, большой круг контактных лиц, а инфицирующая доза возбудителя значительно ниже, чем при других путях передачи.
【Справка】
① Чтобы заразиться туляремией при алиментарном пути попадания, человек должен проглотить порядка 100 млн бацилл Francisella tularensis, тогда как вдыхания всего 10–50 возбудителей достаточно для развития клинического заболевания.
② У лабораторных морских свинок средняя респираторная инфицирующая доза при вдыхании легионелл составляет всего 5% от средней инфицирующей дозы при внутрибрюшинном введении.
③ У человека средняя респираторная инфицирующая доза при вдыхании аденовируса составляет только половину от средней инфицирующей дозы, определенной на тканевой культуре.
④ Инфицирование Ку-лихорадкой может развиться, если хотя бы одна риккетсия Coxiella burnetii осядет на слизистых оболочках дыхательных путей.
- Грибковые инфекции. Поскольку споры грибов очень легко переносятся потоками воздуха на большие расстояния, воздушная среда в больницах выступает основным путем их распространения. Поэтому контроль аэрогенных грибковых инфекций является одним из приоритетных направлений работы.
Пациенты после трансплантации органов, лица, длительно получающие антибиотики и глюкокортикостероиды, проходящие лучевую или химиотерапию, пациенты с нейтропенией, а также лица с имплантированными инородными телами после хирургических вмешательств — общим для этой группы является иммунодефицит и снижение защитных функций организма, из-за чего они имеют крайне высокий риск грибковых инфекций. Например, инвазивные нитчатые микозы в большинстве случаев вызываются вдыханием переносимых воздухом спор или конидий нитчатых грибов.
При контакте с воздухом, контаминированным грибами, происходит загрязнение перевязочных материалов, инфузионных систем, клапанов, кардиостимуляторов, искусственных суставов, интраокулярных линз и диализного оборудования, что в последующем приводит к инфицированию пациентов.
【Справка】
① Контаминация системы приточной вентиляции операционной голубиным пометом стала причиной трех случаев эндокардита, вызванного Aspergillus fumigatus (дымчатым аспергиллом).
② Загрязнение фильтра на приточной вентиляции операционной вызвало два случая инфицирования Rhizopus arrhizus.
③ Разложение древесины под напольным шкафом привело к выбросу в воздух большого количества конидий пеницилла и вызвало групповое инфицирование пациентов и персонала.
(3) Технология обеспечения чистоты воздуха не только предотвращает попадание внешних патогенных бактерий в операционную и позволяет контролировать аэрогенные риски в течение всего хирургического вмешательства; специалисты немецкой системы здравоохранения дополнительно подтвердили, что она является эффективным средством предотвращения массового размножения отдельных видов бактерий в помещении, которое развивается после того, как длительная массивная дезинфекция нарушает естественный баланс микробиоты.
2.1.3 Для обеспечения качества чистого операционного отделения проектирование, строительство и приемка работ имеют одинаково важное значение
Хороший проект не даст нужного результата при некачественном строительстве, а качественное строительство не исправит ошибки, допущенные на этапе проектирования. Даже если оба этапа выполнены в полном соответствии с нормативами, вводить отделение в эксплуатацию можно только после строгой приемочной проверки: только опора на фактические измеренные данные позволяет подтвердить надежность готового объекта, и только после успешной приемки чистое операционное отделение может быть использовано по назначению.