Япония HEAS-02-1998: Руководство по проектированию и эксплуатации больничного оборудования для кондиционирования воздуха

2　Внутренняя среда помещений

2.1　Классификация чистоты

2.1.1　Основная политика

Каждое помещение (зона) на территории медицинского учреждения должно быть классифицировано в соответствии с уровнями чистоты, приведенными в таблице 2.1-1, и в каждом помещении должна поддерживаться чистота, соответствующая характеру его использования.

Кроме того, при реализации общебольничной системы кондиционирования воздуха зоны с уровнями чистоты Ⅰ, Ⅱ и Ⅲ должны соответствовать критериям настоящих рекомендаций, а для зон с уровнем чистоты Ⅳ также желательно соблюдение данных норм.

Для зон с уровнями чистоты Ⅴ и Ⅵ в соответствии с характером их использования и выполняемыми функциями желательно смонтировать отдельное механическое вытяжное оборудование, не связанное с другими инженерными системами.

[Комментарий]

(1) Несмотря на то что наиболее идеальным вариантом было бы отнесение всех зон, охватываемых настоящими рекомендациями, к чистым зонам, на практике это нецелесообразно и неэкономично. По этой причине рационально разделить территорию больницы на несколько зон по уровню чистоты (классная классификация) и использовать системы кондиционирования и вентиляции, соответствующие каждому классу.

(2) В соответствии с требуемым уровнем чистоты и функциональным назначением в таблице классной классификации 2.1-1 чистота подразделяется на классы с Ⅰ по Ⅶ. Системы кондиционирования воздуха также должны максимально точно соответствовать такому зонированию.

(3) Для систем кондиционирования больниц желательно реализация кондиционирования воздуха в масштабах всего учреждения; однако по таким причинам, как условия выбора земельного участка под строительство и недостаток финансирования строительных работ, организация общебольничного кондиционирования может быть не реализована. В таком случае охват системой кондиционирования может постепенно расширяться в порядке уровней чистоты Ⅰ, Ⅱ, Ⅲ…, приведенных в таблице 2.1-1. Например, сначала кондиционируются только помещения с уровнями чистоты с Ⅰ по Ⅲ, а в зонах Ⅳ и Ⅵ при этом организуется только прямое отопление и вентиляция.

(4) В зонах с уровнями чистоты Ⅴ и Ⅶ в целях предотвращения распространения загрязняющих веществ и подобных им частиц за пределы помещений инженерные системы должны быть разделены для помещений одного назначения, также должно быть установлено индивидуальное или централизованное механическое вытяжное оборудование.

(5) Показатели количества микроорганизмов, приведенные в таблице 2.1-1 в качестве справочных, были определены на основе нормативных документов по вентиляции медицинских учреждений Швейцарии.

(6) Классификация и определения классов чистоты по Федеральному стандарту США 209 (количество частиц размером 0,5 мкм и более на 1 фут³ воздуха) широко применялись в нашей стране. Поскольку характер работ, выполняемых в помещениях больниц, сильно различается, а в одной и той же точке измерения могут фиксироваться разные значения, выражать чистоту по стандартам для промышленных чистых помещений нецелесообразно. По этой причине данный показатель приводится только в качестве справочного, и его использование в качестве нормативного не предусмотрено. Для справки при сопоставлении с указанным федеральным стандартом на рисунке 2.1-1 (опущен) приведено краткое сравнение количества частиц в номинальном классе и количества микроорганизмов. Кроме того, в таблице 2.1-3 (опущена) приведены действующие нормы чистоты воздуха различных стран.

(7) Характеристики концевых фильтров были определены на основе нормативных документов для медицинских учреждений США, Германии, Швейцарии и других стран. При обычных условиях эксплуатации использование фильтров, соответствующих минимальным критериям, приведенным в таблице, как правило, позволяет поддерживать количество микроорганизмов в каждом помещении на уровне, не превышающем значения, указанные в справочной колонке.

2.1.2　Уровень чистоты Ⅰ (зона с высокой степенью чистоты)

В зонах с высокой степенью чистоты используются фильтры HEPA, для систем биологических чистых помещений применим метод вертикального ламинарного потока или горизонтального ламинарного потока; по отношению к соседним помещениям должно поддерживаться избыточное давление.

Классификация чистоты воздуха по количеству частиц берет свое начало от Федерального стандарта США (Fed.Stc.209, впервые опубликованного в 1963 году) и получила широкое распространение. В дальнейшем данный стандарт несколько раз пересматривался (версии 209A–D), а в 1992 году была опубликована пересмотренная версия № 209E, в которой принята система СИ и четко указано предельное количество частиц целевого размера.

Стандарт, приведенный в таблице 2.1-2 и основанный на показателях количества микроорганизмов, является нормативным документом Национального управления по аэронавтике и исследованию космического пространства США (NASA). Биологические чистые помещения подразделяются на три класса — 100, 1000 и 10000, — для которых установлены максимальные показатели количества микроорганизмов в воздухе соответственно 0,1 ед./фут³, 0,5 ед./фут³ и 2,5 ед./фут³.

В качестве метода измерения чистоты воздуха для мгновенного определения количества частиц можно использовать счетчик частиц, работающий по методу светорассеяния. Этот метод значительно удобнее, чем метод измерения, требующий 20–40 часов на культивирование бактериальных колоний. Поэтому, если доля бактерий и других микроорганизмов в общем количестве взвешенных в воздухе частиц постоянна, оценка концентрации бактерий по количеству частиц является вполне обоснованной. Однако данная доля сильно различается в зависимости от условий окружающей среды, например, между больницами, офисными зданиями и заводами по производству электронной продукции, а также между городскими и горными районами. По данным различных сравнительных исследований, точного совпадения значений получить не удалось.

Тем не менее, приблизительная взаимосвязь прослеживается в таком широком диапазоне концентраций частиц, как классы от M3.5 до M6.5 (от класса 100 до класса 100000). В отчетах по исследованиям взаимосвязи между количеством взвешенных частиц в воздухе и концентрацией бактерий, основанных на большом массиве экспериментальных данных, наблюдается зависимость, приведенная на рисунке 2.1-2 (опущен). Для реального воздуха за расчетную концентрацию бактерий принимается диапазон, в который попадают 95% всех измеренных значений, ограниченный пунктирными линиями на рисунке. Кроме того, на рисунке приведены стандартные значения NASA, а результаты измерений бактерий в воздухе, полученные с помощью пинхол-сэмплера, полностью совпадают с количеством частиц размером 5 мкм и более. Во многих других отчетах также описаны многочисленные случаи, когда соотношение количества частиц в воздухе и количества бактерий пропорционально количеству частиц размером 5 мкм и более. Поэтому, если в одной и той же среде известно соотношение между концентрацией частиц размером 5 мкм и более и концентрацией бактерий, приблизительную концентрацию бактерий можно оценить, измерив затем концентрацию частиц с помощью счетчика частиц.

2.1.3 Класс чистоты II (чистая зона)

В чистых зонах воздух очищается с помощью высокоэффективных фильтров или фильтров HEPA, при этом необходимо поддерживать соответствующее избыточное давление и направление потока воздуха по отношению к соседним помещениям.

[Комментарий]

(1) Для помещений, соответствующих требованиям по чистоте, таких как общие операционные, подготовительные помещения и стерилизационные, требуемый класс чистоты каждого помещения ниже указанного выше класса чистоты I, концентрация микроорганизмов в воздухе составляет менее 200 КОЕ/м³ (6 КОЕ/фут³), а целевым значением устанавливается максимально низкая концентрация бактерий.

(2) В подготовительном помещении (для хирургических инструментов) фактические методы работы со стерильными инструментами и перевязочными материалами сильно различаются. При вскрытии упаковок простерилизованных материалов необходимо проводить работы в потоке ламинарного чистого воздуха, поступающего из приточного воздухораспределителя, оснащенного высокоэффективным фильтром. Эта концепция также отражена в таблице 2.1-1.

(3) В общих операционных в последние годы также требуется расширять чистую зону вокруг операционного стола и поддерживать более высокую степень чистоты. Для этого увеличивают объем приточного воздуха (общая кратность воздухообмена составляет 30–50 раз/ч).

(4) Для стерильного подготовительного помещения, указанного в таблице 2.1-1, такие продукты, как большие объемы инфузионных растворов и инъекционные препараты, могут размещаться в чистом боксе, установленном в фасовочном помещении класса чистоты IV. При проведении подготовительных работ в чистом боксе обеспечивается класс чистоты, эквивалентный классу II.

(5) При лечении пациентов с инфекционными заболеваниями (такими как туберкулез легких) в операционной необходимо обеспечить класс чистоты V при отрицательном давлении, а также обработку воздуха на стороне вытяжки. Таблица 2.1-1 Классы чистоты и условия вентиляции

Класс чистоты	Наименование	Краткое описание	Применимые помещения (типовые примеры)	Минимальная кратность воздухообмена, раз/ч (свежий приточный воздух : общий воздухообмен)	Эффективность конечного фильтра¹⁾	Референсный показатель (средняя концентрация микроорганизмов при штатном режиме работы)
А Медицинская зона
Ⅰ	Зона высокой чистоты	Зона высокой чистоты, требующая системы ламинарного потока. Поддерживается избыточное давление по отношению ко всем соседним помещениям	Биологически чистая операционная, биологически чистое палатное помещение	5²⁾:2¹⁾ 5	Метод счета DOP 99,97%	Не более 10 КОЕ/м³¹⁰⁾
Ⅱ	Чистая зона	Требуемый класс чистоты ниже, чем у класса I; система ламинарного потока не является обязательной. Поддерживается избыточное давление	Общая операционная, Помещение для хирургических инструментов, Чистый коридор, Стерельное хранилище материально-технического отдела, Стерельное подготовительное помещение, Помещение для облучения ран⁴⁾, Зона предоперационных моечных раковин	5²⁾:20 5:20 5:15 5:15 5:20 5:15 5:15	(Метод счета DOP, не менее 95%) Колориметрический метод, не менее 80%	Не более 200 КОЕ/м³
Ⅲ	Квазичистая зона	Требуемый класс чистоты немного ниже, чем у класса II, но выше, чем у общих помещений. Поддерживается избыточное давление по отношению к помещениям класса IV и более низких классов	Помещения рядом с хирургическим отделением (палата пробуждения и т.д.), NICU, ICU, CCU, Палата для недоношенных новорожденных, Специальное помещение для обследований и лечения⁵⁾, Родильный зал, помещение для грудного вскармливания	3:10 3:10 3:10 3:10 3:10	(Колориметрический метод, не менее 90%) Колориметрический метод, не менее 80%	Не более 200 КОЕ/м³
Ⅳ	Общая чистая зона	Общее помещение, в котором пациенты находятся без открытых ран. Давление приблизительно нулевое	Общая палата, приемная комната, консультационный кабинет, Зал ожидания, Главный входной холл, Общие помещения материально-технического и диагностического отделов, Рентгеновский кабинет, Кабинет эндоскопии, Кабинет гемодиализа, Палата для доношенных новорожденных, Кабинет физиотерапии, Фасовочное помещение	2⁶⁾:6 2:6 2:8 3:8 2:6 3:10 2:8 3:10 3:10 3:8 3:10	Колориметрический метод, не менее 60%	200–500 КОЕ/м³ и ниже
Ⅴ	Зона контроля загрязнений	Помещения для работы с вредными веществами, в том числе с веществами, выделяющими запахи; необходимо поддерживать отрицательное давление для предотвращения утечки воздуха из помещения наружу	Помещения контрольной зоны РИ, Бактериологическая лаборатория, Смотровой кабинет инфекционного отделения, Патологоанатомическая секционная, Морг, …………, Туалет для пациентов, Перевязочная, Помещение для утилизации инфицированных отходов	Полная вытяжка: 12⁷⁾ Полная вытяжка: 12 Полная вытяжка: 10 Полная вытяжка: 15⁷⁾ Полная вытяжка: 10 ………… —:15 —:5 —:15	Колориметрический метод, не менее 60% …………… —	—
B Общая зона
Ⅵ	Общая зона	Кондиционирование воздуха обычных помещений и рабочих комнат, не относящихся к специфическим помещениям больницы	Офис, Медицинский отдел, Конференц-зал, Лекционный зал, столовая	2:6 2:6 2:6 2:8	(Колориметрический метод, не менее 60%)	—
Ⅶ	Зона предотвращения распространения загрязнений	Для помещений с выделением большого количества запахов, пыли и т.д. поддерживается отрицательное давление для предотвращения распространения загрязнений за пределы помещения	Общий туалет, Помещение для обработки бытового мусора	—:10 —:15	—	—

1. Значения, указанные в скобках в столбце эффективности конечных фильтров, соответствуют предпочтительным методам измерения.
2. Для удаления остатков анестезиологических газов и запахов, выделяющихся при использовании лазерного скальпеля, в некоторых случаях требуется подача свежего воздуха с кратностью не менее 10 раз/ч.
3. Скорость приточного воздуха регулируется на уровне: 0,35 м/с для вертикального ламинарного потока и 0,45 м/с для горизонтального ламинарного потока.
4. Для помещения для облучения применяются способ подачи воздуха и объем воздуха, используемые в операционных, для обеспечения высокой чистоты окружающей среды.
5. Специальные смотровые помещения включают кабинет сердечно-сосудистой ангиографии, кабинет катетеризации сердца, цистоскопический кабинет и т.д.
6. Если каждое помещение оснащено собственным туалетом, объем свежего воздуха также может определяться требуемым объемом вытяжки.
7. Фактически требуемый объем вентиляции определяется типом и количеством обращаемых радиоактивных веществ, способом обращения с ними, а также эффективным объемом разбавления.
8. Палаты и консультативные кабинеты для пациентов с риском инфекции, передающейся воздушно-аэрогенным путем.
9. При инфекционных заболеваниях кратность воздухообмена принимается на уровне 20 раз/ч и более.
10. CFU — это аббревиатура от английского термина Colony Forming Unit (колониеобразующая единица). Она соответствует количеству микробных колоний, содержащихся в единице объема воздуха.

Кроме того, для кухонь необходимо соблюдать Руководящие указания по проектированию и эксплуатации систем питания в больницах (июнь 1994 г.), изданные данной Ассоциацией.

2.1.4 Уровень чистоты класса III (квазичистая зона)

В квазичистых зонах наряду с использованием фильтров средней эффективности или выше (со смещением в сторону высокоэффективных) необходимо поддерживать положительное давление относительно зон с уровнем чистоты класса IV и ниже, а также обеспечивать соответствующее давление воздуха и направление воздушного потока.

【Комментарий】

(1) Квазичистые зоны, необходимые для отделений интенсивной терапии, палат для недоношенных новорожденных и т.д., представляют собой помещения с уровнем чистоты, немного ниже уровня вышеупомянутых чистых зон; по стандарту концентрация микроорганизмов в воздухе в них должна поддерживаться на уровне не более 200 CFU/м³ (6 CFU/фут³).

(2) Существуют обоснованные мнения о том, что родильные залы требуют более высокого уровня чистоты, чем класс IV; соответственно, их по уровню чистоты приравнивают к палатам для недоношенных новорожденных.

2.1.5 Уровень чистоты класса IV (общая чистая зона)

В общих чистых зонах желательно использовать фильтры средней эффективности или выше; в качестве противоэпидемической меры необходимо организовать рациональный воздушный поток, а также проанализировать взаимное расположение приточных и вытяжных вентиляционных решеток и т.д.

【Комментарий】

(1) Для общих палат, смотровых кабинетов и залов ожидания, соответствующих требованиям к общим чистым зонам, целевым нормативом является поддержание концентрации микроорганизмов в воздухе на уровне 200–500 CFU/м³ (6–15 CFU/фут³).

(2) В общих зонах больниц при работе систем кондиционирования воздуха необходимо уделять особое внимание распределению воздушных потоков внутри помещений. Приточные и вытяжные вентиляционные решетки должны быть расположены таким образом, чтобы максимально исключить контакт загрязненного воздуха с пациентами.

(3) В залах искусственного диализа требуемый уровень чистоты различается в зависимости от характера проводимых медицинских процедур, на что следует обращать внимание; см. раздел 7.11.1 (опущен).

Кроме того, в качестве меры по борьбе с неприятными запахами в некоторых случаях применяется увеличенный объем подачи наружного свежего воздуха.

2.1.6 Уровень чистоты класса V (зона контроля загрязнений)

В зонах контроля загрязнений в помещении необходимо поддерживать отрицательное давление относительно окружающих зон, чтобы предотвратить утечку загрязненного внутреннего воздуха наружу.

【Комментарий】

(1) В зонах контроля загрязнений, помещениях для бактериологических исследований, прозекторских и т.д. необходимо поддерживать отрицательное давление для предотвращения утечки внутреннего воздуха за пределы помещения. Кроме того, класс чистоты воздуха должен быть не ниже IV.

(2) В изоляционных палатах для пациентов с инфекциями, передающимися воздушно-аэрогенным путем и т.д., необходимо одновременно поддерживать отрицательное давление в шлюзовой камере высокой чистоты; класс чистоты воздуха шлюза должен быть повышен еще на одну ступень, также необходимо учитывать, что окно со стороны коридора и окно со стороны палаты пациента не должны открываться одновременно. При необходимости еще более строгого контроля шлюз может быть выполнен двухступенчатым, то есть состоять из двух последовательных шлюзовых камер.

(3) В прощальных залах, где не предусмотрено возжигание ладана, система полной вытяжки воздуха не требуется.

(4) Для создания локальной зоны отрицательного давления внутри помещения и быстрого удаления загрязненного воздуха без его распространения следует использовать защитный бокс биологической безопасности. Методы локальной вытяжки, например прямая вытяжка от прозекторского стола, являются эффективными. Особенно при проведении вскрытий пациентов с инфекционными заболеваниями желательно использовать систему подачи воздуха с вертикальным ламинарным потоком и большим объемом воздуха.

(5) На вытяжном тракте помещения должны быть установлены соответствующие фильтры для улавливания загрязняющих веществ.

(6) В часы, когда помещение не используется, соответствующий вытяжной вентилятор должен работать непрерывно для поддержания отрицательного давления. Кроме того, для общих туалетов при палатах и т.д. желательно предусматривать вытяжные системы, работающие с пониженным объемом воздуха в ночное время.

2.1.7 Уровень чистоты класса V (общая зона, территория общего назначения)

Общие помещения в общих зонах должны соответствовать Закону об обеспечении санитарно-гигиенической среды в зданиях (Закон об управлении зданиями).

【Комментарий】

С точки зрения зонирования систем кондиционирования воздуха это обычные помещения, не являющиеся специфичными для больниц, в них не предусмотрены зоны с особыми уровнями чистоты, но они должны соответствовать Соблюдайте соответствующие положения Закона об управлении зданиями (см. таблицу 2.1-3b).

Таблица 2.1-3b　Нормы для оборудования систем кондиционирования воздуха при централизованном методе управления (числовые значения из Закона об управлении зданиями)

Концентрация взвешенной пыли в воздухе	не более 0,15 мг/м³
Содержание оксида углерода	10 ppm
Содержание диоксида углерода	не более 1000 ppm
Температура	(1) 17～28 ℃ (2) Если температура в помещении ниже температуры наружного воздуха, разница не должна быть чрезмерной¹)
Относительная влажность воздуха	40%～70%
Скорость движения воздуха	не более 0,5 м/с

1. Согласно уведомлению Министерства строительства (45 год периода Сёва), температура воздуха составляет приблизительно 7 ℃ или ниже.

2.1.8　Класс чистоты VI (общие зоны, зоны предотвращения распространения загрязнений)

В зонах предотвращения распространения загрязнений должно быть установлено оборудование принудительной вытяжки, при этом необходимо принимать меры по предотвращению утечки загрязненного внутреннего воздуха наружу.

[Комментарий]

Для предотвращения утечки вредных веществ наружу из помещений, в которых образуется большое количество пыли, влаги, запахов и т. д., необходимо поддерживать отрицательное давление внутреннего воздуха. Чистота воздуха в таких помещениях по возможности должна быть ниже, чем в общих зонах (класс IV).

2.2　Условия качества воздуха

2.2.1　Обеспечение условий качества воздуха

Системы кондиционирования воздуха в больницах должны поддерживать необходимые условия качества воздуха, обеспечивающие здоровье, безопасность и комфорт для госпитализированных пациентов.

[Комментарий]

(1) Под надлежащим кондиционированием воздуха в больницах понимают эффективную профилактику и контроль состояний следующих категорий пациентов: пациентов с респираторными заболеваниями, пациентов с хроническим гепатитом, пациентов, получающих кислородную терапию, пациентов, перенесших трахеостомию, пациентов с тиреотоксикозом, пациентов с заболеваниями сердца, пациентов с черепно-мозговыми травмами, пациентов, перенесших операции на головном мозге, пациентов с отравлением барбитуратами, пациентов с ревматоидным артритом и т. д.

(2) С другой стороны, в больнице повсеместно постоянно присутствуют различные вредные аэрогенные загрязнители, специфичные для каждого типа помещений, поэтому системы кондиционирования воздуха становятся каналом транспортировки и распространения этих загрязнителей.

(3) К числу вредных аэрогенных загрязнителей, обычно присутствующих в больницах, относятся микроорганизмы и химические вещества.

(4) Микроорганизмы не только вызывают инфекционные заболевания, но и являются возбудителями аллергических реакций и источниками запахов.

(5) К вредным химическим веществам относятся: загрязнители воздуха, проникающие в помещения с улицы; различные химические вещества, выделяемые офисным оборудованием (копировальными аппаратами, принтерами и т. д.), товарами народного потребления (инсектицидами, моющими средствами, жидким мылом, шампунями, полиролями, дезодорантами и т. д.), мебелью и строительными материалами; а также органические растворители, ртуть, свинец, дезинфицирующие средства, наркозные газы и т. д., используемые при проведении тестов. Эти вещества не только наносят вред здоровью, но и становятся источниками возникновения запахов.

(6) С точки зрения очистки воздуха эти вредные загрязнители подразделяются на взвешенные частицы (твердые и жидкие), а также пары и газы. Среди них к взвешенным частицам, требующим особого внимания, относятся табачный дым (твердые и жидкие фракции), асбестовые волокна, пыльца и споры растений (триггеры аллергических реакций), а к парам и газам, на которые следует обращать особое внимание, — аммиак, оксид углерода, диоксид углерода, оксиды азота, формальдегид, этиленоксид, летучие органические соединения, наркозные газы и т. д.

(7) Помимо этого, к проблемам качества воздуха не относятся излучение, рентгеновские лучи, ионизирующее излучение, свет, инфракрасные лучи, ультрафиолетовые лучи, а также проблемы вредного энергетического воздействия, генерируемого ультразвуком, силовыми линиями магнитного поля, теплом (высокими и низкими температурами), шумом, вибрацией и т. д.

(8) Обнаружение вредных загрязнителей на текущий момент проводится отдельно для каждого помещения, результаты рассматриваются индивидуально. В конечном итоге больница должна рассматриваться как единое целое.

2.2.2 Предотвращение перекрестного загрязнения

Необходимо предотвращать перекрестное загрязнение из помещений с относительно низкой чистотой воздуха в помещения с более высокой чистотой воздуха.

[Комментарий]

(1) Для предотвращения утечки вредных аэрогенных загрязнителей из одного помещения в другие или их утечки в обратном направлении необходимо обеспечить поддержание относительного давления внутреннего воздуха (положительного или отрицательного) в смежных помещениях для исключения таких утечек.

(2) Как правило, перепад давления между внутренним и наружным воздухом может поддерживаться только при закрытых проемах (например, дверях помещений) и обеспечивается за счет разницы между объемами приточного и вытяжного воздуха в помещении.

2.2.3 Объем приточного воздуха для обеспечения требуемых условий качества внутреннего воздуха

Для обеспечения условий качества воздуха в каждом помещении объем наружного воздуха и общий объем воздуха в нем по возможности должны поддерживаться на значениях, приведенных в таблице 2.1-1.

[Комментарий]

(1) Объем приточного воздуха (общий объем воздуха) в помещении обычно представляет собой сумму минимального объема наружного воздуха и объема рециркуляционного воздуха (объема возвратного воздуха). Этот объем приточного воздуха определяется по результатам расчетов тепловой нагрузки. Для обеспечения требований к качеству воздуха необходимо сравнивать полученные расчетные значения и принимать в качестве объема приточного воздуха наибольшее из них.

(2) Другими словами, существует два метода определения объема приточного воздуха исходя из требований к качеству воздуха. Первый метод заключается в расчете объема приточного воздуха по кратности воздухообмена (скорости воздухообмена), специфичной для данного типа помещений. Кратность воздухообмена определяется на основе обширного практического опыта, и при соблюдении заданных условий целесообразно использовать именно это значение. Однако поскольку высота потолков, условия эксплуатации и другие параметры помещений регламентируются стандартами, необходимо проявлять осторожность в случаях, когда фактические условия отличаются от нормативных.

(3) Второй метод применяется в случаях, когда кратность воздухообмена не задана: для каждого загрязнителя оценивается фактическая концентрация, выделяющаяся в помещении, исходя из значения допустимой концентрации, после чего объем приточного воздуха определяется расчетным путем. В этом случае необходимо не только зафиксировать концентрацию генерируемых загрязнителей, но и определить эффективность вентиляции, коэффициенты запаса, возраст воздуха (время пребывания загрязнителей, выделяющихся в помещении, в его воздушной среде) и другие параметры. Помимо этого, данный расчет тесно связан с распределением воздушных потоков и способом контроля их направления. Факторы, которые необходимо учитывать при проведении такого расчета, описаны в пунктах (4)–(9) ниже. (4) Сначала минимальный расход наружного воздуха рассчитывается исходя из максимального количества людей, одновременно находящихся в помещении, и нормы расхода наружного воздуха на одного человека; полученное значение используется для проверки, способен ли расход приточного воздуха, определенный по минимальному расходу наружного воздуха, разбавить загрязняющие вещества, образующиеся в данном помещении, до требуемого допустимого уровня.

(5) Если разбавление невозможно, необходимо предусмотреть метод очистки приточного воздуха, при этом удаление взвешенных частиц осуществляется с помощью воздушных фильтров.

(6) Для паров и газов необходимо рассмотреть возможность использования газоочистного оборудования, например адсорбционных установок.

(7) При отсутствии экономически целесообразного и эффективного очистного оборудования предусматривается увеличение расхода вытяжного воздуха из помещения с его балансировкой по расходу наружного воздуха для обеспечения требуемого разбавления загрязняющих веществ.

(8) В операционных также присутствуют микроорганизмы; для удаления взвешенных частиц при рециркуляции воздуха применяются соответствующие воздушные фильтры. При этом фильтры неэффективны в отношении наркозных газов. Для разбавления таких наркозных газов расход наружного воздуха в операционной обычно увеличивают, то есть делают его выше нормы расхода наружного воздуха на одного человека.

(9) Кроме того, в отдельных категориях палат требуемый расход наружного воздуха должен превышать норму на одного человека. Это объясняется тем, что пациентам требуется больший расход наружного воздуха, чем здоровым людям, а также необходимостью учета влияния запахов и других паро- и газообразных загрязнений.

(10) В помещениях для работы с негерметичными радиоактивными веществами применяется схема с полным притоком наружного воздуха и полной вытяжкой, при этом на стороне вытяжки обязательно устанавливается устройство для удаления радиоактивных веществ (Закон о предотвращении радиационной опасности).

(11) В помещениях для работы с высококонтагиозными патогенными бактериями применяется схема с полным притоком наружного воздуха и полной вытяжкой, при этом на стороне вытяжки обязательно устанавливается устройство для удаления патогенных бактерий.

(12) Для легковоспламеняющихся веществ (диэтилового эфира, ацетальдегида, пропиленоксида, диоксида углерода, н-гексана, бензола, этиленоксида, метилэтилкетона, метанола, ксилола и т.д.) и горючих газов (ацетилена, водорода, пропана, аммиака, метана и т.д.) их концентрация должна поддерживаться на уровне ниже концентрационного предела взрываемости или еще ниже. При наличии риска взрыва необходимо принимать взрывозащищенные меры (Закон о промышленной безопасности и охране труда).

2.3 Условия температуры и влажности

2.3.1 Основные требования

Температура и влажность в каждом помещении принимаются по таблице 2.3-1 в качестве норматива, однако при медицинской необходимости они определяются по согласованию с лечащим врачом и т.д.

【Комментарий】

(1) Таблица 2.3-1 содержит показатели температуры и влажности для типовых помещений больницы. Конкретные показатели для остальных помещений приведены в главе 7 (опущена). Кроме того, значения из данной таблицы в качестве расчетных условий и рекомендаций для выбора мощности оборудования и размеров воздуховодов подлежат обязательному соблюдению при практической реализации независимо от характера ситуации. С точки зрения энергосбережения в допустимых пределах целесообразно снижать эксплуатационные энергозатраты везде, где позволяют условия.

В больничных палатах в регионах с экстремально холодным климатом из-за особенностей образа жизни наблюдается тенденция к чрезмерному повышению температуры при отоплении; в таких случаях необходимо также учитывать негативное влияние связанного с этим понижения влажности.

(2) В медицинской практике необходимо также учитывать особые температурные режимы. Например, хирургические вмешательства в низкотемпературной среде (в том числе операции на сердце) и круглосуточная работа систем кондиционирования, предназначенная для компенсации температурных колебаний, вызываемых медицинским оборудованием (рентгенографическими сканерами, МРТ и т.д.), должны соответствовать各自ным нормативным требованиям.

(3) Необходимо также уделять внимание распределению температуры внутри помещений: существенное влияние оказывают холодное излучение от наружных стен и оконных стекол, а также тепловая нагрузка от солнечной радиации. Кроме того, место установки термостата, измеряющего температуру в помещении, следует выбирать преимущественно в репрезентативной точке с типичной для помещения температурой.

2.3.2 Факторы тепловой среды и показатели комфортности

Помимо температуры и влажности на операционную температуру сильное влияние оказывают радиация и движение воздуха, поэтому данные факторы подлежат тщательному анализу.

【Комментарий】

(1) К факторам, влияющим на тепловую среду, помимо температуры и влажности относятся радиация и конвекция от ограждающих конструкций здания, а также интенсивность метаболизма человека и теплоизоляция одежды; все они называются шестью факторами тепловой среды. Стандартное регулирование систем кондиционирования и т.д. сводится к поддержанию заданных температуры и влажности; при необходимости следует учитывать среднюю радиационную температуру (СРТ) поверхностей ограждающих конструкций, а также операционную температуру, на которую влияют сквозняки, вызываемые потоком приточного воздуха от системы кондиционирования.

(2) Рисунок 2.3-1 (опущен) посвящен влиянию лучистого тепла. Как показали экспериментальные исследования, по степени влияния на операционную температуру оно практически сопоставимо с температурой воздуха в помещении.

【Пример】 При ношении одежды с теплоизоляцией 0,5 кло (примечание: 1 кло = 0,15 м²·°С/Вт) одинаковая операционная температура достигается в случае, когда температура воздуха в помещении повышается с 26 °С до 30 °С, а средняя радиационная температура при этом понижается с 26 °С до 21 °С. Таблица 2.3-1　Условия температуры и влажности для основных помещений

Отделение	Наименование помещения	Температура сухого термометра летом, ТС/°С	Относительная влажность летом, ОВ/%	Температура сухого термометра зимой, ТС/°С	Относительная влажность зимой, ОВ/%	Примечания
Палатное отделение	Палата	24～26～27	50～60	22～23～24	40～50	Учитывать влияние холодного излучения от окон и солнечного света
Палатное отделение	Сестринский пост	25～26～27	50～60	20～22	40～50	Следует учитывать влияние холодного излучения от окон и солнечной радиации
Палатное отделение	Комната для посетителей	26～27	50～60	21～22	40～50	Следует учитывать влияние холодного излучения от окон и солнечной радиации
Амбулаторное отделение	Консультационный кабинет	26～27	50～60	22～24	40～50	Температура должна быть выше, чем в зале ожидания
Амбулаторное отделение	Зал ожидания	26～27	50～60	21～22	40～50	Температура должна быть выше, чем в зале ожидания
Амбулаторное отделение	Амбулаторная аптека	25～26	50～55	20～22	40～50	Температура должна быть выше, чем в зале ожидания
Амбулаторное отделение	Операционная для экстренных операций	23～24～26	50～55～60	23～26	45～55～60	Температура должна быть выше, чем в зале ожидания
Центральное лечебно-диагностическое отделение	Операционная	22～24～26	50～60	22～26	45～55～60	Также требуется предусматривать более высокие уставки температуры
Центральное лечебно-диагностическое отделение	Послеоперационная восстановительная палата	24～26	50～55～60	23～25	45～50～55	Также требуется предусматривать более высокие уставки температуры
Центральное лечебно-диагностическое отделение	Отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ)	24～26	50～55～60	23～25	45～50～55	Также требуется предусматривать более высокие уставки температуры
Центральное лечебно-диагностическое отделение	Родильный зал	24～25～26	50～55～60	23～25	45～50～55	Также требуется предусматривать более высокие уставки температуры
Центральное лечебно-диагностическое отделение	Палата для новорожденных, палата для недоношенных детей	26～27	50～60	25～27	45～55～60	Также требуется предусматривать более высокие уставки температуры
Центральное лечебно-диагностическое отделение	Общий осмотровый кабинет	25～26～27	50～60	20～22	40～50	Также требуется предусматривать более высокие уставки температуры
Центральное лечебно-диагностическое отделение	Рентгенографический кабинет	26～27	50～60	24～25	40～50	Также требуется предусматривать более высокие уставки температуры
Центральное лечебно-диагностическое отделение	Пульт управления	25～26	50～60	20～22	40～50	Также требуется предусматривать более высокие уставки температуры
Центральное лечебно-диагностическое отделение	Водолечебный кабинет	26～27	50～65	26～28	50～65	Также требуется предусматривать более высокие уставки температуры
Центральное лечебно-диагностическое отделение	Секционная	24～26	45～50～55	20～22	40～50	Также требуется предусматривать более высокие уставки температуры
Отделение материально-хозяйственного снабжения	Кухня	В соответствии с руководствами по проектированию и эксплуатации систем больничного диетического питания				Необходимо предусматривать меры по компенсации тепловыделений от оборудования; желательно наличие требуемого лучистого отопления
Отделение материально-хозяйственного снабжения	Прачечная (в районе рабочей зоны)	30 или ниже	70 или ниже	15 или выше	40 или выше	Необходимо предусматривать меры по компенсации тепловыделений от оборудования; желательно наличие требуемого лучистого отопления
Отделение материально-хозяйственного снабжения	Помещения отдела материально-технического снабжения	25～26～27	50～60	20～22	40～50～55	Необходимо предусматривать меры по компенсации тепловыделений от оборудования; желательно наличие требуемого лучистого отопления
Административное отделение	Административный кабинет	26～27	50～60	20～22	40～50	При совместном использовании с системами кондиционирования воздуха следует учитывать влияние лучистого тепла
Административное отделение	Кабинет врачей	26～27	50～60	20～22	40～50	При совместном использовании с системами кондиционирования воздуха следует учитывать влияние лучистого тепла
Административное отделение	Конференц-зал	26～27	50～60	20～22	40～50	При совместном использовании с системами кондиционирования воздуха следует учитывать влияние лучистого тепла
Административное отделение	Центральный мониторный пункт	25～27	50～60	21～22	45～50	При совместном использовании с системами кондиционирования воздуха следует учитывать влияние лучистого тепла

Примечания:

1. Подчеркнутые в таблице значения являются стандартными расчетными значениями для проектных условий при проектировании систем кондиционирования воздуха (тепловая нагрузка определяется парой параметров температуры и влажности. Например, температура сухого шара (DB) 24 ℃ и относительная влажность (RH) 55% примерно эквивалентны температуре сухого шара (DB) 25 ℃ и относительной влажности (RH) 50%).

2. При воздействии на помещения летней солнечной радиации, излучения от высокотемпературного оборудования, а также холодного излучения в зимний период необходимо корректировать расчетную температуру в помещении. И наоборот, если лучистый нагрев обеспечивается системой напольного отопления, температура в помещении может быть снижена на 1～2 ℃.

3. В отношении расчетных наружных климатических условий: для систем круглосуточного кондиционирования, систем кондиционирования для важных помещений и систем общего кондиционирования параметры подлежат корректировке при превышении допустимой вероятности превышения. Под так называемой вероятностью превышения понимается процентная величина (%), отражающая в статистике частоты регистрации температуры наружного воздуха (учет ведется в хронологическом порядке) долю случаев, когда температура превышает определенное заданное значение. Например: [установить вероятность превышения температуры наружного воздуха для расчета систем отопления в течение 4 зимних месяцев на уровне 2,5%]. Для важных помещений или помещений с круглосуточным режимом работы действуют более строгие проектные условия, для них принимается вероятность превышения 1%.

4. В операционных, палатах типа LDR (см. раздел 7.7.1 (опущен)), биологически чистых палатах и других аналогичных помещениях требуется изменять заданную температуру в помещении с течением времени в соответствии с условиями его эксплуатации. Температура в таких помещениях может устанавливаться индивидуально и отдельно для каждого из них.

5. Для операционных для экстренных операций и других аналогичных помещений, режим использования которых не ограничен стандартными рамками, необходимо уделять особое внимание мощности оборудования систем кондиционирования, чтобы обеспечить быстрый выход на заданные режимы температуры и влажности.

6. В коридорах, туалетах и других помещениях, где не выполняется частая регулировка температуры, а также в пространствах жилых зон для пациентов следует устанавливать соответствующие вспомогательные отопительные приборы для защиты находящихся там людей от экстремальных температурных ударов; желательно организовать прерывистый режим работы отопления в ночное время для поддержания необходимой температуры.

7. В кабинетах рентгенографии, центральных смотровых кабинетах и т.п. отопительная нагрузка обычно невелика, при этом внутреннее тепловыделение в помещениях значительное; поэтому даже зимой часто требуются системы, способные обеспечивать охлаждение воздуха.

2.4 Условия по шуму и вибрации

2.4.1 Основные принципы

Уровни шума должны соответствовать нормативам, приведенным в таблице 2.4-1. Механическое оборудование, трубопроводы и системы воздуховодов являются источниками шума и вибрации. Требуется предусматривать соответствующие меры по шумоглушению и виброизоляции, необходимо прилагать все усилия для поддержания безопасной и комфортной среды пребывания пациентов и благоприятной рабочей среды для медицинского персонала, чтобы указанные источники не создавали помех для медицинской деятельности.

[Пояснения]

(1) В медицинских учреждениях и учреждениях социального обеспечения вопросам шума и вибрации необходимо уделять больше внимания, чем в обычных зданиях. При длительном пребывании в тишине шум и вибрация воспринимаются особенно остро — в первую очередь это касается пациентов с ослабленным физическим и психическим здоровьем, находящихся в тревожном состоянии. Кроме того, шум и вибрация от работы оборудования систем кондиционирования могут мешать проведению различных обследований и лечебных процедур в рамках медицинской деятельности (исследований слуха, анализов с применением электронного микроскопа, операций под микроскопом и т.д.).

(2) Уровни шума и вибрации внутри помещений. Помимо установки устройств шумоглушения и виброизоляции для оборудования кондиционирования, необходимо тщательно контролировать генерацию шума и вибрации на прилегающей к зданию территории, а также уделять внимание конструкции здания, его звукоизоляционным и звукопоглощающим характеристикам.

(3) Если генерирующие вибрацию агрегаты систем кондиционирования расположены на перекрытии над микрохирургической операционной, при разработке конструкции здания следует рассмотреть такие меры виброизоляции, как утолщение плиты перекрытия, а также предусмотреть встроенные полноценные виброизоляционные устройства, исключающие передачу вибрации от источника колебаний.

Таблица 2.4-1　Нормативные значения уровней шума для основных помещений

Наименование помещения	Уровень шума по шкале NC, значения в [] приведены в дБ(А)
Кабинеты для исследования слуха, кабинеты для исследования сердечных тонов 1) и т.д.	15～25　[25]
Одноместные палаты, палаты послеоперационного пробуждения, кабинеты электроэнцефалографии, кабинет главного врача, кабинет главной медицинской сестры и т.д.	25～30　[35～40]
Общие палаты, отделения интенсивной терапии, палаты для недоношенных детей, отделения для новорожденных, общие операционные, родовые палаты, библиотеки, конференц-залы	30～35　[40～45]
Кабинеты врачебных консультаций, общие смотровые кабинеты, кабинеты лучевой терапии, рентгенологическое отделение и прочие кабинеты визуальной диагностики, патологоанатомические секционные залы, приемные, сестринские посты и т.д.	30～40　[40～45]
Залы ожидания, кабинеты физиотерапии, кабинеты водолечения, центральная стерилизационная станция, аптека, вестибюль главного входа, коридоры, служебные кабинеты, столовые, операционные с классом биологической чистоты, палаты с классом биологической чистоты и т.д.	35～40　[45～50]

1. В указанных помещениях по возможности следует стремиться к нижним значениям из приведенного диапазона. Кроме того, для палат и аналогичных помещений желательно поддерживать уровень шума на 5 дБ(А) ниже в ночное время.

2.5 Профилактика внутрибольничных инфекционных заболеваний

При проектировании и управлении работой учреждения необходимо соблюдать положения настоящего руководства для предотвращения внутрибольничных инфекционных заболеваний.

[Пояснения]

(1) Определение внутрибольничных инфекционных заболеваний и других вызывающих их микроорганизмов

Внутрибольничными инфекционными заболеваниями называются заболевания, причина развития которых после госпитализации не связана с исходным заболеванием пациента, а обусловлена новым заражением, полученным в условиях больницы. Соответственно, если пациент заболел после выписки из стационара в результате инфицирования, произошедшего во время пребывания в больнице, такое заболевание также классифицируется как внутрибольничное. Кроме того, к внутрибольничным инфекционным заболеваниям относятся все заболевания, вызванные микробным заражением, приобретенным в больнице, — они могут развиваться не только у пациентов, но и у посетителей и медицинских работников.

В последние годы основными микроорганизмами, выступающими причинами внутрибольничных инфекций, являются метициллинрезистентный золотистый стафилококк, синегнойная палочка, грибы, вирус гепатита B, вирус гепатита C, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) и микобактерии туберкулеза. Кроме того, риск внутрибольничного инфицирования по-прежнему представляют вирус гриппа, субвирусы, вирус лимфатических желез и нейротропная группа легионелл, в том числе возбудитель болезни легионеров, которые изначально относились к возбудителям, передающимся респираторным путем.

HBV (вирус гепатита B), HCV (вирус гепатита C) и HIV (ВИЧ) являются гемоконтактными вирусами: они вызывают заболевание при прямом проникновении в кровоток пациента и не передаются воздушным путем. (2) Значение оборудования систем кондиционирования в предотвращении внутрибольничных инфекционных заболеваний

Оборудование систем кондиционирования играет важную роль в профилактике внутрибольничных инфекционных заболеваний. В числе соответствующих мер важным средством предотвращения аэрогенных инфекционных заболеваний является изоляция инфекционных пациентов от пациентов, восприимчивых к инфекции, обеспечиваемая за счет планировочного зонирования больницы, а также контроль воздушных потоков через перепады давления внутри чистых зон. При неправильной работе функций кондиционерного оборудования в системе кондиционирования воздуха происходит размножение и выброс микроорганизмов и различных аллергенов (аллерген, антигены, вызывающие аллергию); если не удается контролировать влажность, это оказывает негативное воздействие на дыхательную систему. Кроме того, что касается микроорганизмов, взвешенных в воздухе помещений, то ночью, когда кондиционеры отключаются, возникает эффект дымохода: воздух с нижних этажей поднимается на верхние, в результате чего связанные с инфекциями микроорганизмы с нижних этажей могут передаваться пациентам на верхних этажах, а также вызывать аллергические реакции [см. раздел 3-1-1 (опущен)]. Поэтому кондиционерное оборудование является важнейшим элементом поддержания чистоты воздуха и комфортной среды в больнице. Основные микроорганизмы, связанные как с работой систем кондиционирования, так и с внутрибольничными инфекциями, приведены в таблице 2.5-1.

Таблица 2.5-1 Основные микроорганизмы, классифицированные по пути передачи

	Микроорганизмы с воздушным путем передачи	Микроорганизмы с капельным путем передачи
Бактерии	Туберкулезная палочка	Дифтерийная палочка, коклюшная палочка, гемолитический стрептококк, менингококк, гемофильная палочка типа B, грибковые вирусы
Вирусы	Ветряная оспа (ветрянка), вирус опоясывающего лишая, вирус кори	Вирус лимфатических желез, вирус гриппа, нейровирус, вирус краснухи

(3) Взаимосвязь основных возбудителей внутрибольничных инфекционных заболеваний с кондиционерным оборудованием

1. Золотистый стафилококк. Среди штаммов золотистого стафилококка присутствуют устойчивые к антибиотикам бактерии MRSA (метициллин-чувствительный, MSSA).

Золотистый стафилококк является обычным представителем резидентной микрофлоры человека, его часто выделяют с кожи и из полости носа. Большинство госпитализированных пациентов являются носителями MRSA, при этом среди медицинских работников доля носительства MRSA в полости носа составляет около 5%.

Эти грамположительные кокки способны долго выживать в сухом состоянии, с высокой вероятностью они часто оседают на постельных принадлежностях пациентов-бактерионосителей и на объектах окружающей среды в палатах. Кроме того, при смене положения тела пациентов и некачественной уборке кокки поднимаются в воздух и переходят во взвешенное состояние, после чего оседают на волосах и одежде персонала и таким образом переносятся в палаты других пациентов.

Основной путь передачи MRSS — контактный, осуществляемый через руки.

2. Синегнойная палочка. Основные места ее обитания в среде больницы — влажные зоны, удерживающие воду, основной путь передачи — контактный. Она колонизирует кишечный тракт пациентов и вместе с выделениями из организма вызывает раневые инфекции, инфекции пролежней, инфекции мочевыводящих путей и дыхательных путей. После возникновения инфекции она плохо поддается лечению антибактериальными препаратами.

Что касается синегнойной палочки, при организации работы кондиционерного оборудования необходимо учитывать следующее: влажные участки, такие как воздушные распылители, используемые в системах кондиционирования, увлажнительные устройства и конденсат, являются благоприятной средой для размножения этой бактерии. Особенно внутри воздуховодов при работе в режиме охлаждения относительная влажность в большинстве случаев превышает 80%, а конденсат неизбежно стимулирует размножение синегнойной палочки.

Необходимо тщательно проработать вопрос гигиенического контроля воды, используемой в кондиционерном оборудовании; не рекомендуется применять воздушные распылители в увлажнительных устройствах, рекомендуется использовать парораспылительное оборудование, работа которого основана на термической стерилизации.

3. Грибы. Грибы делятся на две большие категории: дрожжеподобные грибы и мицелиальные грибы. Представители дрожжеподобных грибов, которые также являются обычными резидентными организмами человека, включают род Candida и род Cryptococcus и другие. Мицелиальные грибы представлены множеством видов, например родами плесеней, обитающих в окружающей среде, родом Coccidioides и родом Clado.

В воздухе взвешено множество спор грибов; они не только легко инфицируют пациентов, но и являются причиной размножения плесеней внутри кондиционерного оборудования. Следует отметить, что плесени, размножающиеся в поддонах для сбора конденсата охлаждающих блоков, в увлажнителях и внутри воздуховодов, могут становиться триггерами аллергического ринита и таких заболеваний, как астма и аллергический бронхит. Кроме того, споры плесеней в помещениях также могут вызывать пневмонию.

4. Туберкулезная палочка. Туберкулезная палочка отличается особой устойчивостью к высыханию и является важным микроорганизмом, загрязняющим воздух, она вызывает туберкулез легких и многих других органов. Легочный туберкулез ранее в нашей стране характеризовался снижением заболеваемости, но в последние годы он снова получил широкое распространение. Это обусловлено тем, что у пациентов с нарушенным иммунитетом, больных СПИДом, возникает инфицирование полирезистентными штаммами туберкулезной палочки от других пациентов; такие случаи также легко возникают в обычных многопрофильных больницах.

Для обследования и лечения пациентов с туберкулезом наличие соответствующего кондиционерного оборудования является обязательным условием. Рекомендуется размещать пациента на стороне вытяжки воздушного потока, а воздух, контактировавший с пациентом, перед выбросом на улицу фильтровать через высокоэффективные фильтры.

При монтаже системы кондиционирования необходимо реализовать зонирование с независимыми системами, центральным элементом которого является изоляция пациентов; кондиционирование палат, в которых размещаются пациенты, выделяющие туберкулезную палочку, должно по возможности работать в режиме отрицательного давления, при этом необходимо обеспечить постоянную подачу пациентам чистого воздуха.

5. Вирус ветряной оспы — опоясывающего лишая. В клинической практике один и тот же вирус вызывает два различных заболевания: ветряную оспу и опоясывающий лишай. Ветряная оспа (ветрянка) — это вирусное инфекционное заболевание детей, передающееся воздушно-капельным путем; возбудитель проникает в организм через дыхательные пути, и после инкубационного периода продолжительностью около двух недель появляются высыпания; в течение следующих дней высыпания превращаются в везикулы, затем образуют корочки и заживают. Поскольку контагиозность заболевания максимальна на ранней стадии развития, больницы должны следить за тем, чтобы младенцы и дети младшего возраста не приближались к заболевшим детям.

Опоясывающий герпес развивается в результате первичной инфекции, перенесенной в детстве; вирус остается в латентном состоянии в ганглиях задних корешков спинного мозга и реактивируется во взрослом возрасте, образуя эритему и везикулы вдоль зон иннервации, сопровождающиеся сильной невралгической болью. Вирус присутствует в жидкости везикул, вирусные антитела можно обнаружить в слущенных клетках.

6. Легионелла. Легионелла представляет собой грамотрицательную палочку, насчитывающую около 40 видов. Большинство случаев пневмонии вызывается легионеллой. Она широко распространена в почве и воде в природе и не может быть полностью устранена из больничной среды.

В воде, богатой органическими веществами, при температуре 20–50 ℃ она способна размножаться. В больницах практически все объекты — баки горячей воды, системы трубопроводов горячего водоснабжения, краны водоснабжения и душевые насадки в баках горячей воды, комнатные увлажнители воздуха, эмульсионные увлажнители, градирни систем кондиционирования и так далее — создают подходящие температурные условия для размножения легионеллы. Вода, содержащая большое количество бактерий, рассеивается и распространяется в виде аэрозолей; поэтому необходимо уделять внимание расположению градирен, расстоянию от них до воздухозаборников свежего воздуха и направлению ветра; кроме того, следует предусмотреть, чтобы в радиусе разлета водяных капель не было помещений с открытыми окнами, в которых пребывают люди.

Пневмония, вызванная легионеллой, является острой бактериальной пневмонией; бактерия не растет на обычных питательных средах, для ее культивирования требуется среда BCYE (буферная питательная среда с активированным углем и дрожжевым экстрактом), что затрудняет диагностику. Кроме того, заболевание не поддается антибиотикотерапии, быстро прогрессирует до тяжелой стадии и часто плохо поддается лечению; летальность при инфекциях, приобретенных в помещениях, составляет около 20%, а при внутрибольничных инфекциях достигает примерно 50%.

7. Вирус кори

Среди детских экзантематозных заболеваний наиболее распространено заболевание под названием «корь». Его возбудителем является вирус; после инкубационного периода продолжительностью около 10 дней появляются симптомы, напоминающие простуду, сопровождающиеся пятнами Коплика на слизистой оболочке щек и лихорадкой — симптомы, характерные для системной экзантемы. Наиболее высокая контагиозность наблюдается непосредственно перед появлением высыпаний и сразу после него; вирус выделяется в воздух, проникает в слизистую оболочку дыхательных путей и вызывает воздушно-капельное заражение.

7.6 Хирургическое отделение

7.6.1 Разделение чистых и контаминированных зон в хирургическом отделении

В пределах хирургического отделения на всей территории, охватываемой системой кондиционирования, должно быть организовано четкое разделение на чистые и загрязненные зоны, желательно, чтобы в процессе управления и эксплуатации чистые и загрязненные технологические потоки не пересекались.

[Комментарий]

Основные планировочные решения при проектировании хирургического отделения примерно классифицируются следующим образом.

(1) Тип с центральным холлом. Этот тип в основном использовался в Китае в прошлом. Маршруты движения людей (пациентов, медицинского персонала), чистых материалов (хирургических инструментов, перевязочных средств и т.д.) и отработанных материалов полностью сконцентрированы в центральном холле, четкого разделения между маршрутами чистых и загрязненных сред нет. Однако если использованные приспособления и другие предметы упаковываются перед выносом, система кондиционирования при такой планировке относительно легко поддается контролю.

(2) Тип с коридорным снабжением. При этом типе отдельно выносится маршрут поставки чистых материалов из схемы с центральным холлом, описанной в пункте (1), периферийный коридор используется как единственный выделенный маршрут для чистых материалов; это усовершенствованный тип, при котором четко разделены чистые и загрязненные технологические потоки. Баланс воздушных потоков в помещениях достигается за счет действия положительного и отрицательного давления.

(3) Тип с коридорным вывозом отходов. В отличие от типа с коридорным снабжением, описанного в пункте (2), выделенный холл для сбора отработанных материалов заменяется коридором, расположенным по периметру; это отдельная схема, при которой разделены чистые и загрязненные технологические потоки. В центральном холле снабжения необходимо обеспечить, чтобы чистые материалы и хирургические Маршрут движения медицинского персонала. При размещении во внутреннем холле оборудования для стерилизации и мытья рук необходимо уделить внимание устройству местной вытяжки. Направление воздушных потоков в помещениях должно быть спроектировано таким образом, чтобы воздух двигался из зоны с положительным давлением в зону с отрицательным давлением.

(4) Тип с холлом снабжения. Специализированный холл, предназначенный исключительно для чистого оборудования, располагается в центре отделения; это однопоточная схема для чистых материалов, которая имеет возможно самый короткий маршрут поставки. При проектировании баланс положительного и отрицательного давления регулируется так, чтобы воздух двигался из зоны с положительным давлением в зону с отрицательным. Хирурги, пациенты и отработанное оборудование перемещаются по маршруту со стороны периферийного коридора и не попадают в снабженческий (чистый) холл. Раковины для предоперационной хирургической обработки рук хирургов устанавливаются со стороны периферийного коридора, что позволяет поддерживать требуемую чистоту воздуха в холле снабжения.

7.6.2 Маршруты технического обслуживания оборудования систем кондиционирования

Машинное отделение кондиционеров внутри отделения желательно проектировать с конструкцией, позволяющей проводить техническое обслуживание с внешней стороны зоны чистого режима.

[Пояснительные замечания]

(1) Все хирургическое отделение должно управляться и эксплуатироваться как единая чистая зона. По этой причине при проектировании внутреннего машинного отделения кондиционеров необходимо исключить необходимость входа в чистую зону отделения при проведении обслуживания. Маршрут технического обслуживания должен проходить из общей зоны. (2) Данный метод предусматривает размещение машинного отделения системы кондиционирования воздуха либо за пределами хирургического отделения в непосредственной близости от него, либо непосредственно над или под ним. Для обеспечения маршрута технического обслуживания с входом из общей зоны необходимо проработать оптимальное расположение машинного отделения.

(3) При реконструкции существующих медицинских объектов циркуляционные агрегаты могут устанавливаться внутри помещений; в этом случае необходимо применить конструкцию, позволяющую поддерживать требуемый класс чистоты в процессе технического обслуживания без загрязнения воздуха в помещении, либо выбрать альтернативный способ монтажа оборудования.

7.6.3 Организация маршрутов движения во взаимосвязи с прилегающими зонами

Если маршруты движения в хирургическом отделении стыкуются с маршрутами других зон, необходимо организовать их таким образом, чтобы не допустить снижения класса чистоты внутреннего воздуха.

[Пояснительные комментарии]

При поступлении пациентов, медицинского персонала, оборудования и т.д. в хирургическое отделение из других медицинских зон для поддержания чистоты воздуха внутри отделения принимаются следующие меры, а именно: направление потока воздуха должно быть организовано от чистых зон хирургического отделения к прилегающим общим зонам:

(1) На маршруте входа и выхода пациентов должны быть предусмотрены буферная передняя (воздушный шлюз) и устройство для транспортировки пациентов.

(2) На маршруте входа и выхода медицинского персонала должна быть предусмотрена раздевалка, выполняющая функцию воздушного шлюза и перехода из общей зоны в квазичистую зону. Кроме того, помимо функции буферной воздушной зоны, раздевалка предназначена для переодевания в хирургические халаты, надевания шапочек, масок, смены обуви, носков и т.д. (при необходимости для поддержания чистоты воздуха используются воздушные души и аналогичные устройства).

(3) На входах и выходах грузовых лифтов и подъемников, используемых для транспортировки оборудования, в качестве буферной зоны следует предусматривать шлюзовую переднюю. При работе подъемника воздух из его шахты поступает в помещение под давлением; целесообразно установить вытяжное устройство внутри шлюзовой передней. Кроме того, при перемещении оборудования между зонами с разными классами чистоты необходимо предусматривать обходные шлюзовые комнаты или аналогичные помещения.

(4) При въезде небольших транспортных устройств (например, самоходных транспортных тележек) через вход в хирургическое отделение на всем маршруте их следования необходимо принять меры по блокировке поступления воздуха в помещение, например установить воздушную завесу.

7.6.4 Условия воздушной среды и работа системы кондиционирования в общих операционных залах

Общие операционные залы должны поддерживать избыточное положительное давление по отношению к соседним помещениям, при этом необходимо контролировать чистоту внутреннего воздуха, а также значения температуры и влажности.

[Пояснительные комментарии]

(1) Для обеспечения чистоты класса II вокруг операционного стола на потолке монтируются приточные воздухораспределители, оснащенные фильтрами HEPA или субвысокоэффективными фильтрами, при этом объем циркулирующего внутреннего воздуха обеспечивает кратность воздухообмена не менее 20 раз в час.

(2) Рециркуляционные воздухозаборные решетки на внутренних стенах операционного зала рекомендуется располагать равномерно: нижний край решеток должен находиться выше уровня пола, а верхний — ниже уровня операционного стола, чтобы приточный поток, подаваемый с потолка, охватывал зону операционного стола. Как правило, также должно быть установлено устройство для удаления остатков анестезиологических газов.

(3) При использовании анестезиологических газов и отсутствии устройства для удаления их остатков подача небольшого объема свежего воздуха вызывает рост концентрации анестезиологических газов в помещении; рекомендуется обеспечивать кратность воздухообмена за счет подачи свежего воздуха не менее 10 раз в час.

(4) Параметры температуры и влажности в операционном зале устанавливаются согласно таблице 7.6 (опущена); температура и влажность в каждой операционной должны регулироваться в зависимости от особенностей проводимого хирургического вмешательства. Значения температуры, приведенные в таблице, соответствуют режиму общих операций у взрослых пациентов: для детских операций она составляет примерно 30 ℃, для операций по трансплантации органов — примерно 20 ℃ и т.д. Кроме того, при проведении кардиологических, сосудистых и аналогичных операций температура в помещении должна быстро снижаться (с 25 ℃ до 19 ℃ за 30 мин). Для предотвращения конденсации влаги и появления ощущения холода у лиц, находящихся в помещении, необходимо принять такие меры, как увеличение площади приточных воздухораспределителей и снижение перепада температур подаваемого воздуха.

(5) Конструкция общих операционных залов должна обеспечивать поддержание избыточного давления по отношению к прилегающим зонам, в том числе к окружающим коридорам. За нормативное значение положительного/отрицательного давления в помещении принимается показатель при закрытых дверях; при открытых дверях соответствие проектному значению давления не гарантируется. При поддержании избыточного давления перепад давления между операционной и прилегающими зонами должен составлять не менее 15 Па (1,5 мм водяного столба). Если один блок кондиционирования обслуживает несколько операционных, для сохранения избыточного давления в период, когда отдельная операционная не используется, целесообразно применять метод регулирования работы с переменным расходом воздуха. Однако если для обслуживания всех операционных устанавливается только один агрегат кондиционирования, при его выходе из строя последствия будут значительными, поэтому целесообразно использовать как минимум два и более агрегата, работающих независимо друг от друга.

(6) После завершения операции для дезинфекции внутренней части операционного зала могут использоваться следующие методы:

Обработка дезинфицирующим раствором: протирка пола, стен и оборудования дезинфицирующим раствором. В процессе протирки для улавливания взвешенных в воздухе частиц и сокращения продолжительности уборочных работ целесообразно проводить протирку при работающей системе кондиционирования. Бактерицидные лампы: объектами стерилизации являются микроорганизмы, оседающие на внутренних элементах помещения и поверхностях медицинских инструментов. Однако доза облучения аэрогенных микроорганизмов мала, поэтому ожидать стерилизующего эффекта не приходится. Решение заключается в использовании систем кондиционирования воздуха для воздействия на переносимые воздухом микроорганизмы с их последующей фильтрацией через фильтры HEPA. Кроме того, при обычной ультрафиолетовой стерилизации эффект не распространяется на участки, не подвергающиеся прямому близкому облучению (например, затененные зоны и нижние стороны предметов).

(7) Что касается методов дезинфекции внутренних помещений операционной с применением формалина, озона и других аналогичных средств, то из-за высокой сложности обеспечения полной герметичности возможно возникновение утечек этих веществ через воздуховоды и двери наружу, что затрудняет их практическое применение.

7.6.5 Условия кондиционирования воздуха в биологически чистых операционных

Биологически чистая операционная — это операционная с наивысшим классом чистоты воздуха в больнице. Для обеспечения чистоты класса I необходимо рассмотреть возможность перевода воздушного потока в помещении в режим ламинарного течения.

[Пояснительные примечания]

(1) В биологически чистых операционных реализуются два режима ламинарного потока: горизонтальный и вертикальный, каждый из которых имеет следующие характеристики.

① Режим горизонтального ламинарного потока (рис. 7.6-5). Пациент на операционном столе должен находиться в чистой зоне как можно ближе к ее нижележащему по направлению потока краю. Во время операции размещение медицинского персонала и оборудования на вышележащем по направлению потока участке не должно нарушать ламинарность течения и должно ограничиваться пределами чистой зоны.

② Режим вертикального ламинарного потока (рис. 7.6-6)

В этом режиме над пациентом поддерживается бестеневая чистая зона; по сравнению с горизонтальным ламинарным потоком для него характерна стабильная скорость приточного воздуха, а также более низкий уровень шума в операционной. Форма бестеневого светильника, подвешенного к потолку, влияет на поле потока и вызывает его возмущения (рис. 7.6-7). Кроме того, хирург создает препятствие над операционной раной, что способствует возникновению турбулентного потока и затрудняет поддержание требуемой чистоты.

Таким образом, необходимо тщательно изучить соответствие выбранного режима типу проводимой операции. Справочные материалы по эксплуатации асептических операционных приведены в Руководстве по использованию биологически чистых операционных (1979), изданном Обществом медицинских инструментов.

(2) Для обеспечения чистоты класса I вокруг операционного стола в обоих режимах устанавливаются фильтры HEPA. Нормативные значения скорости приточного воздуха составляют: 0,45 м/с для горизонтального ламинарного потока и 0,35 м/с — для вертикального.

Рис. 7.6-5　Система горизонтального ламинарного потока

Рис. 7.6-6　Система вертикального ламинарного потока

Рис. 7.6-7　Изменение ламинарного потока в зависимости от формы бестеневого светильника

(3) Для более надежного обеспечения класса чистоты воздуха необходимо удалять пыль, выделяемую организмом человека. Можно использовать полностью закрывающий тело вытяжной костюм, подключаемый к вытяжному устройству через вытяжной шланг. Для повышения эффективности поддержания чистоты воздуха на уровне операционной поверхности хирург не должен перекрывать эту поверхность.

(4) Для повышения чистоты воздуха при вертикальном ламинарном потоке можно использовать следующие методы:

① Метод ограждающей завесы. Ограждающая завеса окружает зону вокруг потолочного приточного отверстия и опускается до высоты около 2 м над полом для снижения турбулентности. Для дальнейшего повышения эффекта пластиковые завесы продлевают практически до самого пола. Хирург не должен перекрывать операционную поверхность, кроме того, в этом случае затрудняется работа с рентгенологическим и другим подобным оборудованием во время операции.

② Метод кольцевой воздушной завесы. Вместо описанной выше ограждающей завесы по периметру устанавливается воздушная завеса. Для этого метода характерно возникновение турбулентности в отдельных зонах, кроме того, он повышает уровень шума внутри операционной.

Таким образом, необходимо тщательно изучить соответствие выбранного метода особенностям проводимой операции.

(5) В операционной необходимо поддерживать избыточное давление по отношению к смежным помещениям; следует установить дифференциальный воздушный клапан (предохранительный клапан сброса давления) и регулировать расход избыточного воздуха при объеме более 500 м³/ч. Воздушный баланс в помещении должен постоянно поддерживаться на заданном уровне независимо от того, используются ли другие операционные.

(6) Параметры температуры и влажности в биологически чистой операционной соответствуют нормам для обычных операционных. Для ранних систем горизонтального ламинарного потока максимально допустимый уровень шума при рабочей скорости потока составляет 50 дБ(А), при этом рекомендуется максимально снижать этот показатель, приближая его к нижнему пределу.

(7) На входе и выходе из биологически чистой операционной рекомендуется предусматривать шлюзовое помещение, которое выполняет функцию буферной зоны для систем кондиционирования между операционной и смежными помещениями.

(8) В таблице 7.6-1 приведены различия в частоте инфекций, обусловленные условиями в операционной. Таблица 7.6-1　Различия в частоте инфекций в зависимости от условий в операционной

	Количество операций в контрольной группе	Количество случаев инфекции в контрольной группе	Частота инфекций в контрольной группе (A)	Количество операций при системе UCA	Количество случаев инфекции при системе UCA	Частота инфекций при системе UCA (B)	(A)/(B)	Уровень P
Низкое содержание бактерий в воздухе	2644	47	2,0	1604	16	1,0	2,0	<0,02 (1,1~3,6)
Очень низкое содержание бактерий в воздухе	2635	34	1,3	2133	6	0,3	4,5	<0,001 (1,8~11)
Все группы в совокупности	4133	63	1,5	3922	23	0,6	2,6	<0,011 (1,6~4,2)

Примечание: 1) Design of ventilation systems for operating rooms. Willian Whgte et al. Пер. с англ. Иноуэ Уити. Air Cleaning, 1983, Т. 20, № 3.

2. Аббревиатура UCA (от англ. Ultra Clean Air) обозначает сверхчистый воздух. Стандартные показатели количества бактерий в воздухе, утвержденные Медицинским исследовательским советом при Министерстве здравоохранения Великобритании, составляют: количество бактерий на выходе из конечного фильтра должно быть не более 1 на 1 м³. Во время хирургической операции количество бактерий в воздухе вблизи операционной раны должно составлять не более 10 на 1 м³, а в пределах прилегающей зоны радиусом 3 м — не более 10 на 1 м³.

3. Для остальных экспериментов контрольная группа принимается в качестве референсной.

7.6.6　Среда кондиционирования воздуха в операционных для инфекционных больных

В операционной для пациентов с инфекционными заболеваниями необходимо предотвращать выход патогенных микроорганизмов за пределы помещения.

[Комментарий]

(1) Операционная для инфекционных больных должна относиться к чистым зонам и обеспечивать класс чистоты воздуха II.

(2) При проведении операций у пациентов с туберкулезом, корью или ветряной оспой в помещении необходимо поддерживать отрицательное давление, поскольку инфекция передается воздушным путем. В таких случаях целесообразно предусмотреть чистую переднюю комнату для предотвращения поступления загрязненного наружного воздуха. Кроме того, при проведении операций у пациентов с инфекциями, передающимися через кровь, — с ВИЧ-положительным статусом, гепатитами B и C, сифилисом — поддержание положительного давления не создает проблем.

(3) Если конструкция операционной для инфекционных больных предусматривает возможность переключения между положительным и отрицательным давлением, на входе/выходе целесообразно предусмотреть переднюю комнату с давлением воздуха выше, чем в операционной, в качестве буферной зоны.

(4) Что касается систем кондиционирования воздуха операционных для инфекционных больных, то каждая из них должна быть независимой.

7.7　Перинатальное отделение

7.7.1　Среда кондиционирования воздуха в перинатальном отделении

В каждом помещении перинатального отделения необходимо поддерживать класс чистоты воздуха, соответствующий его функциональному назначению.

[Комментарий]

(1) Перинатальное отделение охватывает период с 28-й недели гестации до 7-х суток после родов и является подразделением, которое осуществляет комплексное ведение плода, новорожденного и матери.

(2) Родильный зал и связанные с ним помещения, такие как подготовительная комната, душевая, палата послеродового восстановления, должны быть оснащены системой кондиционирования воздуха, работающей круглосуточно, а их конструкция должна обеспечивать класс чистоты III. Если в родильном зале проводятся операции по поводу патологических родов и т. п., должен обеспечиваться класс чистоты II в зоне вокруг родильного стола.

(3) В последние годы также получили распространение палаты типа LDR, в которых процессы родовой деятельности, родоразрешения и послеродового восстановления проходят в одном помещении на протяжении всего периода от госпитализации до выписки. При согласовании проекта системы кондиционирования необходимо провести тщательные консультации со строительным подрядчиком, чтобы не допустить нарушения ее рабочих функций.

(4) Детская палата для новорожденных отличается от педиатрической палаты: класс чистоты воздуха в ней соответствует классу чистоты в общих палатах стационара.

(5) В детской палате для новорожденных температура воздуха в помещении даже летом должна составлять около 30 ℃; этот вопрос необходимо тщательно обсудить со всеми заинтересованными сторонами.

7.7.2　Среда кондиционирования воздуха в палате для недоношенных детей

В палатах, предназначенных для размещения недоношенных детей и других групп пациентов с ослабленной резистентностью, необходимо поддерживать класс чистоты воздуха, соответствующий функциональному назначению каждого помещения.

[Комментарий]

(1) Для палаты для недоношенных детей и неонатального отделения реанимации и интенсивной терапии (NICU) должен обеспечиваться класс чистоты Ⅲ.

При размещении пациентов в кувезы для недоношенных температуру воздуха в помещении рекомендуется устанавливать на уровне 27 ℃ летом и 26 ℃ зимой, что немного выше показателей для общих палат. Относительная влажность воздуха должна составлять 50 % как летом, так и зимой.

(2) Для поддержания требуемого класса чистоты воздуха во всех помещениях, относящихся к палате для недоношенных детей, отделению NICU и детской палате для новорожденных (помещение для приготовления молочных смесей, изолятор, процедурная, душевая, смотровая и т. д.), в конструкции здания предусматриваются разделительные перегородки. Для удобства работы медицинского персонала и возможности взаимного наблюдения эти перегородки предпочтительно изготавливать из прозрачных материалов, таких как стекло. Особое внимание в зимний период необходимо уделять температуре и влажности у стеклянных перегородок, чтобы на их поверхности не образовывался конденсат.

7.8　Отделение восстановительного лечения

7.8.1 Среда кондиционирования воздуха в различных лечебных кабинетах

В отделении восстановительного лечения, поскольку характер лечебных процедур и требования к кондиционированию воздуха различаются, планирование системы кондиционирования должно осуществляться с учетом условий внутренней среды каждого отдельного помещения.

[Комментарий]

(1) В кабинетах водолечения пациенты находятся в купальниках, поэтому необходимо предотвращать воздействие холодных сквозняков, особенно в зимний период. В качестве контрмеры целесообразно устанавливать отопительное оборудование с лучистым эффектом.

(2) При выделении большого количества водяного пара необходимо тщательно проконсультироваться со специалистами, отвечающими за эксплуатацию здания, чтобы предотвратить конденсацию влаги на поверхности потолка.

Летом из-за работы системы рециркуляции и увеличения нагрузки на систему кондиционирования монтаж воздуховодов возвратного воздуха требует тщательной проработки. Кроме того, поскольку водяной пар вызывает коррозию оборудования, воздуховодов и электрических систем, приводящую к их износу и выходу из строя, данному аспекту необходимо уделять повышенное внимание и предусмотреть план мер по защите.

(3) Что касается воздуховодов возвратного воздуха из кабинетов водолечения, то поскольку в водяных каплях может содержаться и легионелла, не рекомендуется допускать их попадание в системы рециркуляции других помещений.

(4) В залах лечебной физкультуры в случаях, когда предусмотрены зоны для тренировок пациентов босиком, особенно в зимний период, температуру поверхности пола в этих тренировочных зонах предпочтительно поддерживать на 2～4 ℃ выше температуры воздуха в помещении; одним из способов является монтаж системы теплого пола. (5) В кабинетах трудовой терапии помимо статических видов работ, таких как работа с нитками и шнурами и ремесла с использованием японской бумаги, в некоторых случаях проводятся тренировки с динамическими нагрузками, например столярные работы, металлообработка и гончарное дело. В процессе динамических работ образуется пыль, а также могут выделяться газы из органических растворителей, поэтому необходимо обеспечить надлежащую местную вентиляцию. При установке электрических печей для обжига керамики и аналогичного оборудования температура в помещении повышается из-за воздействия теплового излучения, что необходимо соответствующим образом учитывать при организации системы кондиционирования воздуха.

7.12 Отдел снабжения

7.12.1 Условия кондиционирования воздуха в центральном отделении снабжения

Поскольку содержание работ в разных зонах отличается, классы чистоты, температурно-влажностные режимы и другие параметры также различаются, поэтому необходимо поддерживать среду, подходящую для зонального кондиционирования воздуха.

[Комментарий]

(1) В зонах, где находятся открыто простерилизованные чистые инструменты и материалы, должен обеспечиваться класс II чистоты воздуха. Класс чистоты воздуха в зонах использования стерилизационных контейнеров, а также в зонах для нестерильных изделий, мойки, сборки и т.д. рекомендуется устанавливать на уровне IV (см. таблицу 2.1-1 (опущена)).

(2) В моечных зонах устанавливается такое оборудование, как автоматические моечные машины и поточные линии. Из-за использования горячей воды, пара и т.д., а также тепловыделения от работающего оборудования в помещении формируется высокотемпературная среда с высокой влажностью. Необходимо обеспечить кондиционирование воздуха и принимать меры для поддержания надлежащих условий рабочей среды.

(3) При установке автоклавов в зонах сборки и стерилизации окружающее пространство нагревается за счет тепла, выделяемого самими корпусами машин. Чтобы предотвратить распространение высокотемпературного газа по помещению, как показано на рисунке 7.12-1, вокруг автоклавов устраивают подвесные перегородки и обеспечивают полную вентиляцию внутреннего пространства.

В зависимости от фактических условий каждой зоны рекомендуется устанавливать локальное охлаждающее оборудование и т.д.

(4) С архитектурной точки зрения, в отношении тепловыделения от автоклавов, чтобы предотвратить передачу тепла на перекрытия выше и ниже расположенных этажей, на плиты перекрытия следует наносить теплоизоляционные материалы; одновременно с этим, чтобы предотвратить утечку тепла наружу, вокруг автоклавов рекомендуется устанавливать воздухоразделяющие подвесные перегородки для улавливания и сбора водяного пара и отвода тепла.

(5) При установке автоклава требуются паропровод, трубопровод водоснабжения, а также отдельные выхлопные и дренажные трубопроводы с выводом на улицу. Поскольку температура в выхлопных и дренажных трубопроводах превышает 100 ℃, сами трубопроводы и все участки их прокладки должны быть покрыты теплоизоляцией, чтобы не воздействовать на окружающее пространство (рисунок 7.12-2).

(6) Существуют также автоклавы, не требующие подключения к централизованной системе трубопроводов и оснащенные встроенными котлами; для таких моделей необходимо проработать вопрос отвода тепла, выделяемого котлом.

(7) Выхлопные газы стерилизаторов на оксиде этилена (стерилизаторов EOG) токсичны, огнеопасны и коррозионно-активны; используемые для них материалы воздуховодов и вентиляторы должны быть специализированными, их выбор необходимо осуществлять после тщательного согласования с производителем.

Рисунок 7.12-1　Пример установки автоклава Рисунок 7.12-2　Пример прокладки трубопроводов вокруг автоклава

Таблица 7.2　Условия для помещений отделения неотложной помощи

Зона, помещение	Класс чистоты	Норма минимального воздухообмена Кратность притока наружного воздуха, раз/ч	Норма минимального воздухообмена Общая кратность воздухообмена, раз/ч	Норма минимального воздухообмена Примечания	Давление в помещении (P: положительное E: равное N: отрицательное)	Установка комнатных рециркуляционных блоков (○: разрешено ×: запрещено □: примечание)	Температурно-влажностный режим Лето Температура/°C	Температурно-влажностный режим Лето Влажность/%	Температурно-влажностный режим Зима Температура/°C	Температурно-влажностный режим Зима Влажность/%	Температурно-влажностный режим Примечания	Допустимый уровень шума/дБ(A)	Примечания
Главный вестибюль главного входа в отделение неотложной помощи (включая тамбур)	IV	3	8		P	○	27 26	50	20 22	50		50	Допускается установка рециркуляционных блоков, оснащенных фильтрами HEPA
Вестибюль отделения неотложной помощи	IV	3	8		E	○	26	50	22	50		50
Зал ожидания внешних консультаций	VI	2	6		E	○		50		50		45	Уделять внимание организации избыточного давления и предотвращению утечек воздуха
Смотровой кабинет	IV	3	8	E		○	26	50	24	50		45
Процедурный кабинет (экстренная операционная)	II	5	20	1)	P～E	□	24～26	50	22～24	50	5)	45
Пост медицинской сестры	IV	2	6		E	○	26	50	22	50		45
Кабинет для разъяснений	VI	2	6		E	○	26	50	22	50		40
Рентгеновский кабинет	IV	2	6		E	○	26	50	24	50		45
Рентгеновский кабинет, пультовая	IV	2	6		E	○	26	50	22	50		45
Кабинет неотложных исследований и обработки проб	IV	3	10		E	○	26	50	22	50		45

Таблица 7.2 (продолжение)

Зона, помещение	Класс чистоты	Норма минимального воздухообмена Кратность воздухообмена по свежему воздуху, раз/ч	Норма минимального воздухообмена Общая кратность воздухообмена, раз/ч	Норма минимального воздухообмена Примечания	Давление внутри помещения (P: положительное E: нулевое N: отрицательное)	Установка внутренних циркуляционных блоков (○: да ×: нет □: примечание)	Температурно-влажностный режим Лето Температура/℃	Температурно-влажностный режим Лето Влажность/%	Температурно-влажностный режим Зима Температура/℃	Температурно-влажностный режим Зима Влажность/%	Примечания	Допустимый уровень шума/дБ(A)	Примечания
Регистратура и служебное помещение отделения неотложной помощи	Ⅳ	2	6		E	○	26	50	22	50		45
Конференц-зал	Ⅵ	2	6		E	○	26	50	22	50		45
Комната отдыха врачей и медицинских сестер	Ⅵ	2	6		E	○	26	50	22	50		45
Дежурная комната	Ⅵ	2	6		E	○	26	50	22	50		40
Помещение для хранения оборудования	Ⅵ	2	6		E	—	—	—	—	—		45
Помещение для утилизации отходов	Ⅴ	—	15		N	—	—	—	—	—		50
Туалеты для персонала и посетителей	Ⅵ	—	15		N	—	—	—	—	—		50
Палата экстренной помощи соответствует стандарту для общих палат

1. При лечении пациентов с инфекционными заболеваниями и т. д. желательно, чтобы система кондиционирования работала на полную вытяжку для поддержания отрицательного давления.
2. Желательна индивидуальная настройка температуры.

Таблица 7.4 Условия в каждом помещении отделения лабораторной диагностики ① [Исследование образцов]

Зона, помещение	Класс чистоты	Норма минимального объема воздуха: кратность приточного воздухообмена, раз/ч	Норма минимального объема воздуха: общая кратность воздухообмена, раз/ч	Примечания к норме минимального объема воздуха	Давление в помещении (P: положительное, E: нулевое, N: отрицательное)	Установка блоков внутренней циркуляции (○: да, ×: нет)	Условия температуры и влажности: летняя температура, ℃	Условия температуры и влажности: летняя влажность, %	Условия температуры и влажности: зимняя температура, ℃	Условия температуры и влажности: зимняя влажность, %	Примечания	Допустимый уровень шума, дБ(А)	Замечания
[Исследование образцов]
Помещение приема и накопления образцов	Ⅳ	3	10		E	○	26	50	22	50		45
Помещение общего (мочевого) исследования	Ⅳ	Полная вытяжка	10		N	○	26	50	22	50		45
Помещение биохимического исследования	Ⅳ	Полная вытяжка	10		N	○	26	50	22	50		45
Помещение исследования крови	Ⅳ	3	10		E	○	26	50	22	50		45
Помещение исследования сыворотки	Ⅳ	3	10		E	○	26	50	22	50		45
Помещение для хранения реагентов	Ⅳ	3	10		E	○	26	50	22	50		45
Помещение для хранения лекарственных средств в охлажденном состоянии	Ⅳ	2	8		E	○	＜30	50	＜30	50		50
Помещение обработки данных	Ⅳ	2	8		E	○	25	50	＜25	50		50
Помещение исследования свертываемости крови	Ⅳ	3	10		E	○	26	50	22	50		45
Процедурная для забора крови	Ⅳ	3	10		E	○	26	50	23	50		45
Процедурная для забора мочи	Ⅴ	Полная вытяжка	15		N	—	27	50	22	50		45
Помещение для исследовательского оборудования	Ⅵ	2	6		E	—	—	—	—	—		45
Помещение для мойки оборудования	Ⅵ	Полная вытяжка	6		N	×	26	50	22	50		50
Комната персонала	Ⅵ	2	6		E	○	26	50	22	50		45
Туалет для персонала	Ⅶ	—	10		N	—	—	—	—	—		50
Раздевалка для персонала	Ⅵ	2	6		E	○	27	50	20	50		45
Помещение бактериологического исследования	Ⅴ	Полная вытяжка	12		N	×	26	50	22	50		45	N＋ означает относительно положительное давление по сравнению с помещением бактериологического исследования и т. д.
Предбанник помещения бактериологического исследования	Ⅳ	Полная вытяжка	8		N＋	×	26	50	22	50		45
Исследовательское помещение уровня P3	Ⅴ	Полная вытяжка	15		N	×	26	50	22	50		45
Раздевалка для персонала	Ⅵ	2	6		E	○	27	50	20	50		45
Туалет для персонала	Ⅶ	—	10		N	—	—	—	—	—		50
Комната персонала	Ⅵ	2	6		E	○	26	50	22	50		45
Душевая для персонала	Ⅶ	—	6		N	—	—	—	—	—		50

Таблица 7.4 Условия в каждом помещении патологоанатомического отделения ② [Патологическое исследование]

Зона, помещение	Класс чистоты	Норма минимального объема воздуха: объем приточного воздуха, раз/ч	Норма минимального объема воздуха: общий объем воздуха, раз/ч	Примечания	Давление в помещении (P: положительное, E: нулевое, N: отрицательное)	Установка блоков внутренней циркуляции (○: да, ×: нет)	Условия температуры и влажности: летняя температура, ℃	Условия температуры и влажности: летняя влажность, %	Условия температуры и влажности: зимняя температура, ℃	Условия температуры и влажности: зимняя влажность, %	Примечания	Допустимый уровень шума, дБ(А)	Замечания
[Патологическое исследование]
Помещение приема и сбора образцов	Ⅳ	3	10		E	○	26	50	22	50		45
Помещение для нарезки макропрепаратов	Ⅴ	Полная вытяжка	12		N	×	26	50	22	50		45
Помещение заливки образцов в парафин	ⅤⅤ	Полная вытяжка	12		N	×	26	50	22	50		45
Микротомная	Ⅴ	Полная вытяжка	10		N	×	26	50	22	50		45
Помещение для окрашивания препаратов	Ⅴ	Полная вытяжка	12		N	×	26	50	22	50		45
Помещение для хранения тканевых образцов		Полная вытяжка	12		N	×	26	50	22	50		45
Помещение электронной микроскопии	Ⅳ	2	7		E	○	26	50	22	50		45	Обратить внимание на вибрацию
Темная комната для электронной микроскопии	Ⅳ	3	10		E	○	26	50	22	50		45
Помещение подготовки образцов для электронной микроскопии	Ⅳ	2	7		E	○	26	50	22	50		45
Помещение исследования хромосом	Ⅳ	3	10		E	○	26	50	22	50		45
Помещение цитодиагностики	Ⅳ	3	10		E	○	26	50	22	50		45
Помещение гистодиагностики	Ⅳ	3	10		E	○	26	50	22	50		45
Помещение для утилизации отходов	Ⅴ	—	15		N	—	—	—	—	—		50
Комната персонала	Ⅵ	2	6		E	○	26	50	22	50		45
Раздевалка для персонала	Ⅵ	2	6		E	○	27	50	20	50		45
Туалет для персонала	Ⅶ	—	10		N	—	—	—	—	—		50
Секционная (для пациентов с общими заболеваниями)	Ⅴ	Полная вытяжка	15		N	×	24	50	22	50		45
Секционная (для пациентов с инфекционными заболеваниями)	Ⅴ	Полная вытяжка	20		N	×	24	50	22	50		45
Подготовительный предбанник	Ⅳ	Полная вытяжка	10		E	×	26	50	22	50		45
Раздевалка для персонала	Ⅳ	2	6		E	○	27	50	20	50		45
Туалет для персонала	Ⅴ	—	10		N	—	—	—	—	—		50
Комната персонала	Ⅳ	2	6		E	○	26	50	22	50		45
Моечное помещение	Ⅴ	Общий вытяжной воздухообмен	10		N	×	26	50	22	50		50
Помещение для хранения оборудования	Ⅵ	2	6		E	—	—	—	—	—		45
Туалет или душевая для персонала	Ⅶ	—	6		N	—	—	—	—	—		50
Помещение для подготовки образцов	Ⅴ	Общий вытяжной воздухообмен	10		N	×	26	50	22	50		45
Помещение для хранения образцов	Ⅴ	Общий вытяжной воздухообмен	6		N	×	＜30	50	＜25	50		45
Таблица 7.4 Условия в каждом помещении диагностического отделения ③ [Исследование физиологических функций]

Зона, помещение	Класс чистоты	Норма минимального расхода воздуха: кратность воздухообмена по свежему воздуху, ч⁻¹	Норма минимального расхода воздуха: общая кратность воздухообмена, ч⁻¹	Примечания	Давление в помещении (P: положительное давление, E: нулевое давление, N: отрицательное давление)	Установка блоков внутренней циркуляции воздуха (○: да, ×: нет)	Условия температуры и влажности: температура летом, ℃	Условия температуры и влажности: влажность летом, %	Условия температуры и влажности: температура зимой, ℃	Условия температуры и влажности: влажность зимой, %	Примечания к условиям температуры и влажности	Допустимый уровень шума, дБ(А)	Комментарии
[Исследование физиологических функций]
Регистратура и рабочее помещение	Ⅳ	3	10		E	○	26	50	22	50		45	* означает связь с эффектом экранирования; установка затруднена.
Кабинет исследования спинномозговой жидкости	Ⅳ	2	7		E	*	26	50	23	50		35
Пульт управления кабинета исследования спинномозговой жидкости	Ⅳ	2	7		E	○	26	50	22	50		40
Кабинет электроваскулографии	Ⅳ	2	7		E	*	26	50	23	50		35
Пульт управления кабинета электроваскулографии	Ⅳ	2	7		E	○	26	50	22	50		40
Кабинет электрокардиографии	Ⅳ	3	10		E	○	26	50	23	50		40
Кабинет стресс-электрокардиографии	Ⅳ	3	10		E	○	25	50	23	50		40
Кабинет исследования слуховых вызванных потенциалов ствола головного мозга	Ⅳ	2	7		E	○	26	50	23	50		40
Пульт управления кабинета исследования слуховых вызванных потенциалов ствола головного мозга	Ⅳ	2	7		E	○	26	50	22	50		40
Кабинет термометрии с автоматической регистрацией показаний	Ⅳ	3	10		E	○	26	50	23	50		40
Пульт управления кабинета термометрии с автоматической регистрацией показаний	Ⅳ	2	7		E	○	26	50	22	50		40
Зал ожидания	Ⅳ	3	10		E	○	26	50	22	50		45
Кабинет исследования функции равновесия	Ⅳ	3	10		E	○	26	50	23	50		40
Кабинет исследования функции внешнего дыхания	Ⅳ	3	10		E	○	26	50	23	50		40
Кабинет ультразвуковой диагностики	Ⅳ	3	10		E	○	26	50	23	50		40
Помещение для просмотра рентгеновских снимков	Ⅵ	2	7		E	○	26	50	22	50		45
Кабинет эндоскопического исследования (верхних)	Ⅳ	3	10		E	○	26	50	24	50		45
Кабинет эндоскопического исследования (нижних)	Ⅳ	3	10		E	○	26	50	24	50		45
Зона вторичного ожидания	Ⅳ	3	10	1)	E	○	26	50	22	50		45
Раздевалка (для пациентов)	Ⅳ	2	7		E	○	27	50	22	50		45
Процедурная эндоскопического кабинета	Ⅳ	3	10		E	○	26	50	24	50		45
Туалет для пациентов	Ⅴ	—	15		N	—	—26	—	—	—		50
Моечное помещение	Ⅴ	Общий вытяжной воздухообмен	10		N	×		50	22	50		50
Помещение для загрязненных материалов	Ⅴ	—	15		N	—	—	—	—	—		50
Помещение для хранения эндоскопов	Ⅳ	2	7		E	○	26	50	22	50		45
Подготовительное рабочее помещение	Ⅳ	3	10		E	○	26	50	22	50		45
Помещение видеонаблюдения за эндоскопическими исследованиями	Ⅳ	3	10		E	○	26	50	22	50		45
Пульт управления эндоскопическим оборудованием	Ⅳ	2	7		E	○	26	50	22	50		45
Помещение для оборудования (до использования)	Ⅳ	2	7		E	—	—	—	—	—		45
Помещение для оборудования (после использования)	Ⅳ	2	7		E	—	—	—	—	—		45
Комната персонала	Ⅵ	2	7		E	○	26	50	22	50		45
Конференц-зал	Ⅵ	2	7		E	○	26	50	22	50		45
Комната для сна	Ⅳ	2	7		E	○	26	50	22	50		40
Помещение для мытья волос	Ⅴ	2	7		N	—	27	50	22	50		45

1. Общий вытяжной воздухообмен может также использоваться для контроля распространения запахов.

Таблица 7.6 Условия в каждом помещении хирургического отделения①

Зона, помещение	Класс чистоты	Норма минимального расхода воздуха: кратность воздухообмена по наружному воздуху, ч⁻¹	Норма минимального расхода воздуха: общая кратность воздухообмена, ч⁻¹	Примечания к норме воздухообмена	Давление в помещении (P: положительное давление, E: нулевое давление, N: отрицательное давление)	Установка блоков внутренней циркуляции воздуха (○: разрешено, ×: запрещено, □: см. примечание)	Условия температуры и влажности: температура летом, ℃	Условия температуры и влажности: влажность летом, %	Условия температуры и влажности: температура зимой, ℃	Условия температуры и влажности: влажность зимой, %	Примечания к условиям температуры и влажности	Допустимый уровень шума, дБ(А)	Комментарии
Входной шлюз	Ⅳ	2	10		E	○	26	50	22	50		45	□ означает, что разрешена установка групп блоков циркуляции, оснащенных высокоэффективными фильтрами и т.п.
Зона передачи	Ⅲ	3	15		P	□	26	50	24	50		45
Раздевалка	Ⅳ	2	10		E	○	26	50	22	50		45
Душевая при раздевалке	Ⅴ	—	10		N	—	—	—	—	—		50
Туалет при раздевалке	Ⅴ	—	10		N	—	—	—	—	—		50
Комната отдыха персонала	Ⅳ	2	8		E	○	26	50	22	50		45
Пульт управления	Ⅳ	2	8		E	○	26	50	22	50		45
Внутренний коридор (чистая зона)	Ⅲ	3	15		P	□	26	50	22	50		45
Общая операционная	Ⅱ	5	20	1)	P	□	24～26	50	22～26	50	3)	45	P＋ означает положительный перепад давления по отношению к входному шлюзу
Помещение для стерильной обработки рук	Ⅲ	5	15		P	□	26	50	22	50		45
Помещение подготовки инструментов	Ⅱ	5	20		P	□	24	50	22	50		45
Асептическая операционная	Ⅰ	5	2)	1)	P＋	—	24～26	50	22～26	50	3)	50
Предоперационная асептической операционной	Ⅲ	3	15		P	□	26	50	22	50		45
Инфекционная операционная	Ⅱ	Полная вытяжка	20		N	×	24～26	50	22～26	50	3)	45	Отдельная система
Раздевалка при инфекционной операционной	Ⅳ	2	10		E	○	26	50	22	50		45
Душевая при инфекционной операционной	Ⅴ	—	10		N	—	—	—	—	—		50
Моечная при инфекционной операционной	Ⅴ	—	10		N	×	26	50	22	50		50
Предоперационная при инфекционной операционной	Ⅲ	3	15		P	□	26	50	22	50		45
Рентгеноперационная	Ⅲ	2	10		E	○	26	50	22	50		45
Зал подачи материалов	Ⅱ	5	20		P	□	24	50	22	50		45
Помещение сбора материалов	Ⅲ	3	15		E	□	26	50	22	50		45
Помещение первичной мойки материалов	Ⅲ	Полная вытяжка	10		N	—	26	50	22	50		45
Помещение для материалов, склад крупногабаритного оборудования	Ⅲ	2	10		E	○	26	50	22	50		45
Помещение для наркозных аппаратов, помещение для медицинского электрооборудования	Ⅲ	2	10		E	○	26	50	20	50		45
Помещение экстренного осмотра	Ⅳ	2	10		E	○	26	50	22	50		45
Послеоперационная палата пробуждения	Ⅲ	3	10		P	□	26	50	26	50		40
Наркозная комната	Ⅳ	2	8		E	○	26	50	22	50		45
Комната для бесед с родственниками	Ⅳ	2	8		E	○	26	50	22	50		40
Зона отдыха для родственников	Ⅳ	2	8		E	○	26	50	22	50		40

1. Для случаев, когда дополнительно требуется больший объем наружного воздуха для удаления наркозных газов и запахов.

2. Определяется скоростью приточного воздуха (вертикальный ламинарный поток 0,35 м/с, горизонтальный ламинарный поток 0,45 м/с) и площадью зоны подачи воздуха.

3. При проведении низкотемпературных операций и операций в условиях высокой температуры и высокой влажности необходимо соблюдать медицинские требования. Таблица 7.6 Условия в помещениях хирургического отделения②

Зона, помещение	Класс чистоты	Минимальная норма воздухообмена: кратность обмена свежим воздухом, раз/ч	Минимальная норма воздухообмена: общая кратность воздухообмена, раз/ч	Минимальная норма воздухообмена: примечания	Давление в помещении (P: положительное давление, E: равное давление, N: отрицательное давление)	Установка внутренних рециркуляционных агрегатов (○: разрешено, ×: запрещено, □: см. примечание)	Параметры температуры и влажности, лето, температура, ℃	Параметры температуры и влажности, лето, влажность, %	Параметры температуры и влажности, зима, температура, ℃	Параметры температуры и влажности, зима, влажность, %	Параметры температуры и влажности: примечания	Допустимый уровень шума, дБ(А)	Примечания
Амбулаторная операционная	Ⅱ	5	20		P	□	24～26	50	22～26	50	a)	45	□ Допускается установка рециркуляционных агрегатов, оснащенных высокоэффективными фильтрами, и аналогичных устройств
Предоперационная амбулаторной операционной	Ⅲ	3	15		P	□	26	50	22	50		45	□ Допускается установка рециркуляционных агрегатов, оснащенных высокоэффективными фильтрами, и аналогичных устройств
Раздевалка амбулаторной операционной	Ⅲ	2	10		E	○	26	50	22	50		45	□ Допускается установка рециркуляционных агрегатов, оснащенных высокоэффективными фильтрами, и аналогичных устройств
Послеоперационная палата пробуждения при амбулаторной операционной	Ⅲ	3	10		P	□	26	50	26	50		40	□ Допускается установка рециркуляционных агрегатов, оснащенных высокоэффективными фильтрами, и аналогичных устройств
Помещение подготовки оборудования амбулаторной операционной	Ⅲ	3	15		P	□	26	50	22	50		45	□ Допускается установка рециркуляционных агрегатов, оснащенных высокоэффективными фильтрами, и аналогичных устройств
Помещение сбора использованного оборудования амбулаторной операционной	Ⅲ	2	10		E	○	26	50	22	50		45	□ Допускается установка рециркуляционных агрегатов, оснащенных высокоэффективными фильтрами, и аналогичных устройств
Моечная оборудования амбулаторной операционной	Ⅲ	Полная вытяжка	10		N	—	26	50	22	50		45	□ Допускается установка рециркуляционных агрегатов, оснащенных высокоэффективными фильтрами, и аналогичных устройств
Комната отдыха персонала	Ⅵ	2	6		E	○	26	50	22	50		45