Состав Департамента чистых операций
3.1.1 Операционное отделение
Операционное отделение состоит из нескольких операционных залов и вспомогательной зоны, образованной вспомогательными помещениями, обслуживающими операционные; помещения вспомогательной зоны дополнительно подразделяются на те, что обслуживают операционные напрямую, и те, что делают это косвенно. Функциональные помещения прямого обслуживания операционных, такие как склад стерильных перевязочных материалов, анестезиологическая, комната для мытья рук хирургов, склад (дезинфицированных) инструментов, подготовительная комната и пост медицинской сестры, безусловно, являются незаменимыми; не менее необходимы и помещения косвенного обслуживания, например рабочие кабинеты, конференц-залы, учебные аудитории для наблюдения за операциями и дежурные комнаты. В соответствии с общими требованиями к больнице помещения прямого обслуживания могут оснащаться системами чистого кондиционирования воздуха, относиться к категории чистых вспомогательных помещений и должны располагаться в границах чистой зоны.
Действующие редакции стандартов Великобритании, Японии и других стран содержат положения о проектировании операционных с отрицательным давлением для пациентов с инфекционными заболеваниями. Поскольку для перевода режима достаточно таких простых и эффективных мер, как регулировка объема вытяжки воздуха или установка дополнительных вытяжных вентиляторов, чистая операционная может быть переведена с режима положительного давления на режим отрицательного, что расширяет область применения чистых операционных.
3.1.2 Чистое операционное отделение, регламентированное китайским Архитектурно-техническим кодексом для чистых операционных отделений больниц
Состав отделения следующий:
(1) Чистые операционные представлены в таблице 3.1.
Таблица 3.1 Чистые операционные
| Класс | Название операционной | Категория хирургических разрезов | Рекомендуемые виды хирургических операций |
|---|---|---|---|
| Ⅰ | Специальная чистая операционная | Ⅰ | Асептические операции, такие как эндопротезирование суставов, трансплантация органов, а также асептические вмешательства в нейрохирургии, кардиохирургии и офтальмологии |
| Ⅱ | Стандартная чистая операционная | Ⅰ | Асептические операции с разрезом класса I в торакальной хирургии, пластической хирургии, урологии, гепатопанкреатобилиарной хирургии, ортопедии и общей хирургии |
| Ⅲ | Общая чистая операционная | Ⅱ | Операции в общей хирургии (за исключением вмешательств класса I), акушерстве и гинекологии и т.д. |
| Ⅳ | Квазичистая операционная | Ⅲ | Проктологические операции и контаминированные операции и т.д. |
(2) Операционные с отрицательным давлением применяются в следующих ситуациях:
- Экстренные операции, при которых в условиях чрезвычайной ситуации пациент не может пройти гигиеническую обработку.
- Операции при особых инфекциях.
- Экстренные операции при инфекционных заболеваниях, передающихся воздушно-капельным путем, при которых требуется проведение спасательных мероприятий на месте.
При наличии инфекционных заболеваний или при проведении операции пациентам с инфекционными патологиями необходимо соблюдать противоэпидемические правила, развернуть чистую операционную с отрицательным давлением, использовать независимую систему кондиционирования и вытяжную систему либо применять операционную с переключаемым режимом положительного/отрицательного давления.
[Ссылка] Согласно соответствующим японским стандартам (см. Часть третью), операционная для инфекционных больных описывается следующим образом:
① В операционной для инфекционных больных необходимо обеспечивать чистую зону класса чистоты II (согласно японской классификации операционных, при концентрации бактерий в воздухе ниже 200 КОЕ/м³).
② При операциях у пациентов с туберкулезом, корью или ветряной оспой в помещении необходимо поддерживать отрицательное давление. В таких случаях желательно обустраивать чистый шлюз для предотвращения поступления загрязненного наружного воздуха. Кроме того, при операциях у пациентов с инфекциями, передающимися через кровь, такими как ВИЧ-инфекция, гепатиты B и C, сифилис, поддержание положительного давления не создает проблем.
③ Система кондиционирования воздуха операционной для инфекционных больных предпочтительно должна быть отдельной независимой системой для каждого помещения.
(3) Чистые вспомогательные помещения представлены в таблице 3.2.
Таблица 3.2 Основные чистые вспомогательные помещения
| Класс | Название помещения |
|---|---|
| Ⅰ | Специальная лаборатория, требующая проведения асептических работ |
| Ⅱ | Подготовительная комната для перфузии при экстракорпоральном кровообращении |
| Ⅲ | Моечная комната, подготовительная комната①, преданестезиологическая комната, склад одноразовых изделий, стерильных перевязочных материалов, инструментов и точных приборов, пост медицинской сестры, чистый коридор, отделение интенсивной терапии (ОИТ) |
| Ⅳ | Палата пробуждения после анестезии (восстановительная палата), коридор санитарного назначения |
① Предназначена для дезинфекционной обработки.
(4) Нечистые вспомогательные помещения. Такие помещения размещаются в нечистой зоне чистого операционного отделения по необходимости и в соответствии с положениями соответствующих стандартов.
[Ссылка]
① Операционные приблизительно разделяются на пять категорий по степени стерильности: операционные категории 1 соответствуют чистым операционным класса I, то есть стерильным очистным операционным, в которых проводятся глубокие обширные вмешательства — нейрохирургические, кардиохирургические операции, трансплантация органов, тотальное эндопротезирование суставов, офтальмологические операции и пересадка кожи при обширных ожогах; при таких операциях полностью исключаются любые факторы, способные вызвать инфекцию, в противном случае последствия будут крайне тяжелыми. Операционные категории 2 соответствуют чистым операционным класса II, то есть общим стерильным операционным, они предназначены для таких вмешательств, как спленэктомия, нефрэктомия, пневмонэктомия и открытая репозиция отломков при закрытых переломах; при таких операциях внешние условия являются стерильными, но в ходе вмешательства инфицирование может возникнуть из-за внутренних факторов. Обе вышеперечисленные категории относятся к асептическим операциям, при этом к вмешательствам категории 1 предъявляются более высокие требования. Чистые операционные класса III применяются для операций на желудке, желчном пузыре, аппендэктомии и других подобных вмешательств; хотя сама рана уже может быть контаминирована, операция все равно проводится в асептических условиях. Операционные категории 4 предназначены для контаминированных операций, при которых рана уже сильно нагноилась и инфицирована, например ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки, операция при перфорации червеобразного отростка с перитонитом, вскрытие и дренирование туберкулезных и других абсцессов. Третью и четвертую категории принято называть септическими операциями. Операционные категории 5 — это помещения с отрицательным давлением, они предназначены для инфекционных операций, например вмешательств у пациентов с ранами, инфицированными синегнойной палочкой, газовой гангреной и столбняком; такие пациенты сами являются носителями патогенов, высоко контагиозны, выделяют большое количество бактерий и создают серьезное загрязнение окружающей среды. Такие операции оказывают значительное влияние на соседние помещения, поэтому требуют изоляции, а система кондиционирования для них обустраивается отдельно.
② Состав чистого операционного отделения (блока операционных), приведенный в части 4 немецкого стандарта DIN 1946, представлен в таблице 3.3.
③ О хирургических разрезах.
(i) Разрезы класса I (асептические разрезы). Разрезы класса I — это асептические разрезы, то есть разрезы, которые при адекватной подготовке выполняются в стерильных условиях в соответствии с клиническими требованиями. Разрезы при операциях на щитовидной железе, простой герниопластике, открытой репозиции отломков при закрытых переломах и трепанации черепа относятся к классу I.
(ii) Разрезы класса II (потенциально контаминированные разрезы). Разрезы класса II — это потенциально контаминированные разрезы, то есть разрезы, которые по характеру операции могут быть инфицированы. Субтотальная гастрэктомия, аппендэктомия, операции на ободочной и прямой кишке с предоперационной подготовкой, холецистэктомия, пневмонэктомия, операции на мошонке и промежности, повторное вскрытие недавно заживших разрезов, обработка травматических ран в течение 6 часов после травмы, а также разрезы, ушитые после первичной хирургической обработки, относятся к классу II.
(iii) Разрезы класса III (контаминированные разрезы). Разрезы класса III — это разрезы, при которых ткани, прилегающие к инфицированному участку, напрямую контактируют с инфекционным материалом. Ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки, операция при перфорации червеобразного отростка с перитонитом, вмешательство при ущемленной грыже, разрезы после иссечения и ушивания туберкулезных абсцессов или свищевых ходов, а также хирургические разрезы, сообщающиеся с полостью рта и т.д. — все это разрезы класса III.
Классификация разрезов и градация степени заживления ран являются разными понятиями.
Таблица 3.3 Состав чистого операционного отделения по немецкому стандарту
| № | Название |
|---|---|
| 1 | Операционные класса А, требующие высокой степени стерильности |
| 2 | Операционные класса В, требующие общей степени стерильности (включая экстренные операционные) |
| 3 | Склад стерильных изделий |
| 4 | Коридор для транспортировки стерильных изделий |
| 5 | Моечная комната |
| 6 | Комната отдыха для пациентов в до- и послеоперационном периоде |
| 7 | Инструментальная комната |
| 8 | Коридор операционных |
| 9 | Подготовительная инструментальная комната |
| 10 | Стерильная переодевальная комната |
| 11 | Восстановительная палата |
| 12 | Шлюзовая камера для пациентов |
| 13 | Шлюзовая камера для материалов |
| 14 | Шлюзовая камера для отходов |
| 15 | Общая раздевалка |
| 16 | Прочие помещения |
3.1.3 Область применения хирургических операций
В соответствии с положениями документа Правила классификации и градации больниц перечень операций, разрешенных для проведения в отделениях больниц разных классов, следующий:
(1) Перечень вмешательств в больницах третьего класса:
Обширная резекция печени, сложная реконструкция желчных путей, тотальная гастрэктомия, хирургическое лечение тяжелых травм органов брюшной полости.
Операции при артериовенозных мальформациях головного мозга, экстренная помощь при травмах ствола мозга, эвакуация различных внутричерепных гематом, стереотаксическое удаление инородных тел головного мозга или абляционные вмешательства, применение микросургических методик в церебральной хирургии.
Трансплантация аутологичной или аллогенной почки, операции на надпочечниках, чрескожное удаление камней через нефроскоп, трансуретральная резекция предстательной железы, тотальная цистэктомия.
Операции на открытом сердце в условиях экстракорпорального кровообращения, аортокоронарное шунтирование, лечение сложных травм органов грудной клетки, трахеобронхопластика, протезирование сосудов.
Эндопротезирование суставов, реплантация конечностей, артродез, лечение осложнений тяжелых ортопедических травм, операции на межпозвоночных дисках шейного и поясничного отделов позвоночника.
Фенестрация аллогенной кожи с вживлением аутологичной кожи, лечение висцеральных осложнений ожогов, лечение термических и химических ожогов.
Витрэктомия, имплантация интраокулярной линзы, кератопластика, удаление инородных тел из глаза.
(2) Перечень вмешательств в больницах второго класса:
Субтотальная гастрэктомия, удаление камней внутрипеченочных желчных протоков, резекция левой доли печени, лечение острого массивного желудочно-кишечного кровотечения, хирургическое лечение тяжелого панкреатита, методика чрескожной чреспеченочной холангиографии (ЧЧХГ).
Ампутация конечности, артродез, операции при сложных открытых переломах и травмах сухожилий кисти, реплантация конечностей, хирургическое лечение костно-суставного туберкулеза, лечение травм позвоночника и спинного мозга, операции по эндопротезированию суставов.
Первичная хирургическая обработка открытой черепно-мозговой травмы; спасение и лечение тяжелых черепно-мозговых травм.
Ушивание повреждений мочевого пузыря и уретры, простатэктомия, трансуретральная цистолитотрипсия, резекция опухолей мочеточника.
Экстренная помощь при ургентных состояниях торакального профиля, частичная перикардэктомия, лобэктомия легкого, имплантация искусственного водителя ритма сердца.
Методики забора и пересадки кожи различных типов, методики кожной пластики, лечение висцеральных осложнений ожогов, диагностика и лечение ожогов дыхательных путей, лечение глубоких электрических ожогов, диагностика и лечение ожогов, бактериальных, грибковых и раневых инфекций.
Офтальмология: лечение травм глаза, кератитов и язв роговицы, экстракция катаракты и энуклеация глазного яблока, удаление инородных тел из глаза.
(3) Перечень хирургических вмешательств в больницах первого класса:
Возможность проведения первичной обработки ран и экстренной помощи при травмах. Лечение таких патологий, как хронический аппендицит, ожоги и отморожения небольшой площади, укусы ядовитых змей. Возможность выполнения базовых противошоковых и лечебных мероприятий при травмах: гемостаза, ушивания ран, перевязки, фиксации переломов.
Лечение распространенных заболеваний и отдельных ургентных состояний; возможность госпитализации пациентов с острым бактериальным и эпидемическим конъюнктивитом, острым тонзиллитом, острым гнойным отитом, ринитом. Профилактика тугоухости, вызванной взрывной (шумовой) акустической травмой.
Возможность госпитализации пациентов с гриппом, корью, эпидемическим паротитом, бактериальной дизентерией, малярией.
3.1.4 Количество, класс и размер чистых операционных в чистом операционном отделении
Количество, класс и размер чистых операционных определяются в зависимости от профиля, масштаба, уровня и финансовых возможностей больницы. Для многопрофильных больниц при необходимости наличия операционных класса I их количество не должно превышать 15% от общего числа чистых операционных, при этом обязательно предусматривается не менее одного такого помещения; для специализированных больниц количество операционных этого класса определяется по фактической потребности.