Việc xây dựng khoa phẫu thuật sạch phải đồng thời đáp ứng các yêu cầu của cả tiêu chuẩn vệ sinh và tiêu chuẩn kỹ thuật về độ sạch không khí ở ba khía cạnh: thiết kế, thi công và nghiệm thu.

2.1.1 Kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện phải là khái niệm kiểm soát toàn diện, cắt đứt mọi đường lây nhiễm

Chỉ riêng phòng phẫu thuật đạt độ sạch là chưa đủ; yêu cầu về độ sạch cần được triển khai trên toàn bộ khu vực bao gồm phòng phẫu thuật và các phòng phụ trợ hỗ trợ cần thiết của nó. Khu vực này chính là khoa phẫu thuật, hay nói cách khác là khoa phẫu thuật sạch.

Trong tất cả các khoa của bệnh viện, môi trường phẫu thuật có nguy cơ tiềm ẩn cao nhất, do đó các yêu cầu kiểm soát đối với khoa phẫu thuật và phòng phẫu thuật hoàn toàn xứng đáng ở mức cao nhất.

Để tạo thuận lợi cho việc đạt được và duy trì các yêu cầu về chất lượng không khí môi trường trong nhà của khoa phẫu thuật sạch, đồng thời loại bỏ sự can thiệp từ các khoa khác, khoa phẫu thuật sạch nên là một hệ thống kín hoàn chỉnh.

Các nguồn ô nhiễm dẫn đến nhiễm khuẩn bệnh viện trong phòng phẫu thuật được trình bày trong Bảng 2.1.

Bảng 2.1 Nguồn nhiễm khuẩn bệnh viện trong phòng phẫu thuật

Nguồn nhiễm khuẩn Đường lây nhiễm
Nội tại Nhiễm khuẩn của chính bệnh nhân gây ra do làm sạch da trước phẫu thuật không đúng cách
Ngoại tại ① Tiếp xúc trực tiếp với dụng cụ, bề mặt hoặc nhân viên y tế chưa được khử khuẩn, khử khuẩn không hoàn toàn hoặc bị tái ô nhiễm bởi không khí ② Sự lây lan các giọt bắn do nhân viên bệnh viện đã tiếp xúc với bệnh nhân tạo ra ③ Các giọt bắn và hạt bụi trong không khí truyền vi sinh vật vào vết mổ phẫu thuật ④ Bệnh nhân suy giảm miễn dịch hít phải không khí chứa nhiều vi khuẩn

Mối quan hệ của nhân viên và vật dụng trong khoa phẫu thuật sạch đối với nhiễm khuẩn bệnh viện được trình bày trong Bảng 2.2 và 2.3.

Bảng 2.2 Phân loại nhân viên trong khoa phẫu thuật sạch

Thành phần Bản chất Phân loại sạch/ô nhiễm Yêu cầu
Bác sĩ phẫu thuật, y tá rửa tay phụ mổ Trực tiếp thực hiện thao tác phẫu thuật, chuyển giao dụng cụ phẫu thuật Nhân viên khu vực sạch Tiêu chuẩn vệ sinh cao khi vào phòng
Bác sĩ đa khoa, y tá tuần hoàn Không trực tiếp thực hiện thao tác phẫu thuật, phạm vi di chuyển rộng, mức độ ảnh hưởng lớn hơn Nhân viên khu vực sạch Tiêu chuẩn vệ sinh tương đối cao khi vào phòng
Sinh viên thực tập, khách thăm quan Được áp dụng tiêu chuẩn như nhân viên y tế thông thường Nhân viên khu vực sạch Tiêu chuẩn vệ sinh tương đối cao khi vào phòng
Bệnh nhân Thường là người mang vi khuẩn, có thể mang chất ô nhiễm từ phòng bệnh và hành lang Nhân viên bán sạch Được khử khuẩn, lau chùi và thay áo choàng, nhưng thường không trải qua xử lý vệ sinh nghiêm ngặt

Bảng 2.3 Phân loại vật dụng trong khoa phẫu thuật sạch

Thành phần Bản chất Phân loại sạch/ô nhiễm Yêu cầu
Áo choàng phẫu thuật, khăn trải phẫu thuật, găng tay, dụng cụ phẫu thuật, vật liệu băng bó, v.v. Tiếp xúc trực tiếp với vết thương Vật dụng sạch Tiệt trùng bằng hấp áp suất cao
Dụng cụ và thiết bị phẫu thuật, vật dụng sau khi làm sạch nhưng trước khi tiệt trùng Không tiếp xúc với vết thương; chỉ tiếp xúc sau khi được khử khuẩn và tiệt trùng Vật dụng bán sạch Làm sạch
Dụng cụ sau phẫu thuật, vật liệu băng bó, chất thải phẫu thuật Thường mang lượng lớn vi khuẩn, gây ô nhiễm cho nhân viên và không khí Vật dụng ô nhiễm Vận chuyển cách ly càng nhiều càng tốt

【Tài liệu tham khảo】 ① Tỷ lệ thành phần các vị trí nhiễm khuẩn bệnh viện được trình bày trong Bảng 2.4 (dựa trên dữ liệu giám sát giai đoạn 1998–1999 của Mạng lưới Giám sát Nhiễm khuẩn Bệnh viện Quốc gia). Như có thể thấy từ bảng, đối với khoa phẫu thuật, nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới và vết thương chiếm hơn một nửa tổng số ca nhiễm khuẩn.

Bảng 2.4　Tỷ lệ thành phần các vị trí nhiễm khuẩn bệnh viện (%)

Khoa Đường hô hấp dưới Đường tiêu hóa Vết thương sau phẫu thuật Da và mô mềm Đường tiết niệu Máu Khác
Nội khoa 35.5 13.5 0.4 4.0 12.8 1.4 32.4
Phẫu thuật 26.9 7.8 25.7 9.0 11.1 1.3 18.2
Nhi khoa 24.1 25.2 1.4 7.0 1.7 0.8 39.8
Phụ khoa 12.4 8.4 11.1 1.6 24.1 0.2 42.2
Sản khoa 16.7 5.8 13.4 13.4 12.2 0.7 37.7
Tai mũi họng 14.5 10.0 14.3 4.7 2.9 0.08 53.5
Tổng cộng 30.4 11.9 10.1 6.4 10.9 1.2 29.1

② Tỷ lệ thành phần phân bố các tác nhân gây bệnh phổ biến trong nhiễm khuẩn bệnh viện ở các vị trí khác nhau được trình bày trong Bảng 2.5 (cùng nguồn với Bảng 2.4).

Bảng 2.5　Tỷ lệ thành phần phân bố các tác nhân gây bệnh phổ biến trong nhiễm khuẩn bệnh viện ở các vị trí khác nhau (%)

Tác nhân gây bệnh Vị trí nhiễm khuẩn Vị trí nhiễm khuẩn Vị trí nhiễm khuẩn Vị trí nhiễm khuẩn Vị trí nhiễm khuẩn Vị trí nhiễm khuẩn Vị trí nhiễm khuẩn
Đường hô hấp dưới Vết thương sau phẫu thuật Đường tiết niệu Đường tiêu hóa Máu Da và mô mềm Các vị trí khác
Trực khuẩn E. coli 5.0 16.8 21.5 6.9 16.6 9.3 7.5
Trực khuẩn mủ xanh 11.2 10.0 — — 5.5 13.2 —
Chi trực khuẩn Enterobacter — 9.6 8.7 5.2 — 8.6 6.5
Chi Klebsiella 8.5 6.1 — — 6.6 — —
Tụ cầu vàng 8.7 11.6 — — 8.3 20.4 6.9
Tụ cầu biểu bì 5.9 5.9 5.1 5.9 11.5 7.9 16.9
Nấm Candida albicans 7.9 — 5.8 13.6 — — 8.0
Liên cầu ruột — — 5.5 — — — —
Nấm 16.0 2.6 21.9 50.5 10.7 5.2 18.1

2.1.2　Kiểm soát nhiễm khuẩn cũng là một khái niệm kiểm soát toàn bộ quy trình, đòi hỏi toàn bộ quy trình phẫu thuật phải nằm trong tầm kiểm soát

(1) Các biện pháp khử trùng và tiệt trùng vệ sinh thông thường chỉ mang lại khả năng kiểm soát ở điểm khởi đầu; trong toàn bộ quá trình phẫu thuật sau đó, khi nhân viên di chuyển — và đặc biệt là do không khí được cung cấp bởi hệ thống điều hòa không khí — trạng thái vô trùng của căn phòng vừa được khử trùng sẽ bị phá hủy ngay lập tức.

Thực tế đã chứng minh rằng, trong thời điểm mà công nghệ và thiết bị y tế đều đã có những bước tiến lớn trong khi riêng điều kiện không khí lại xấu đi (xem Bảng 2.6–2.8), đường lây nhiễm qua không khí là một đường lây nhiễm quan trọng; đặc biệt, vì các phòng phẫu thuật trong tương lai không thể nào không sử dụng điều hòa không khí, nên bản thân không khí điều hòa chính là một nguồn vi sinh vật khổng lồ.

Bảng 2.6　Đo đếm nồng độ bụi khí quyển tại một số khu vực điển hình ở nước ngoài

Khu vực Nồng độ bụi (≥0.5μm)/(hạt/L) Khu vực Nồng độ bụi (≥0.5μm)/(hạt/L)
Khu vực nông thôn $3\times10^4$ Khu vực ô nhiễm $177\times10^4$
Thành phố lớn $12.5\times10^4$ Khu vực thông thường $17.7\times10^4$
Trung tâm công nghiệp $25\times10^4$ Khu vực sạch $3.5\times10^4$
Khu vực nông thôn $10\times10^4$ Dành cho thiết kế phòng sạch $17.5\times10^4$
Ngoại thành $20\times10^4$ Cực kỳ sạch $0.19\times10^4$
Khu vực thành thị $50\times10^4$ Cực kỳ ô nhiễm $56\times10^4$

Bảng 2.7　Dữ liệu phân vùng về bụi khí quyển tại Trung Quốc

Khu vực Nồng độ bụi (≥0.5μm)/(hạt/L)
Khu vực phi công nghiệp hoặc khu vực nông thôn $\leqslant 1\times10^{5}$
Ngoại thành thành thị $\leqslant 2\times10^{5}$
Trong các thành phố công nghiệp $\leqslant 3\times10^{5}$

Bảng 2.8　Ví dụ về phép đo nồng độ vi khuẩn trong khí quyển ngoài trời

Địa điểm Thời gian Nồng độ vi khuẩn　khuẩn lạc lắng/[số lượng/(đĩa·giờ)] Nồng độ vi khuẩn　vi khuẩn trong không khí/(số lượng/m³) Ghi chú
Bệnh viện Tân Hoa Thượng Hải 9:30～11:30 583 (6 lần) 1 992 (3 lần) Được đo bởi Đại học Đồng Tế; hầu hết các phép đo được thực hiện bên ngoài cửa sổ ở độ cao trên tầng hai. Vi khuẩn lắng và vi khuẩn trong không khí không phải tất cả đều được đo tại cùng một điểm. Vi khuẩn trong không khí được lấy mẫu bằng máy lấy mẫu khe hở
Bệnh viện Trường Chinh Thượng Hải 7:30～10:14 714 (6 lần) —
Bệnh viện Hoa Sơn Thượng Hải 8:15～11:45 534 (8 lần) 4 237 (8 lần)
7:35～10:00 374 (8 lần) 2 337 (5 lần)
10:15～12:06 195 (5 lần) 245 (4 lần)
Bệnh viện Trung Sơn Thượng Hải 8:37～8:52 232 (1 lần) 1 235 (1 lần)
Phòng thí nghiệm Cấp và Thoát nước, Đại học Đồng Tế, Thượng Hải 1504
Ngoài trời tại Trạm Phòng chống Dịch bệnh Y tế Thiên Tân 400～1 740 Được đo bởi Trạm Phòng chống Dịch bệnh của Sở Y tế thành phố Thiên Tân, lấy mẫu bằng máy lấy mẫu vi sinh vật không khí WOL-1
Công viên Bắc Ninh, Thiên Tân 620～1 340
Ngoài trời Bệnh viện Công nhân Thiên Tân 1 640～2 760
Quảng trường trước Ga Tàu hỏa Thiên Tân 5 120～13 600
Bên ngoài trung tâm thương mại Công ty Trung Nguyên, Thiên Tân (trong giờ kinh doanh) 1 680～3 800

Khái niệm kiểm soát toàn bộ quá trình được trình bày trong Bảng 2.9.

Bảng 2.9　Hai khái niệm về kiểm soát vô trùng

Hạng mục Khái niệm hiện đại Khái niệm trước đây
Khái niệm kiểm soát Kiểm soát toàn bộ quá trình, không chỉ đơn thuần là kết quả “bệnh nhân không bị nhiễm trùng” Dựa vào kiểm soát bằng thuốc để đạt được kết quả “bệnh nhân không bị nhiễm trùng”
Yêu cầu kiểm soát Kiểm soát toàn bộ quá trình phẫu thuật, cắt đứt tất cả các đường ô nhiễm (bao gồm cả không khí) để ngăn vi khuẩn tiếp cận vết mổ Dựa vào thuốc để khử trùng môi trường, bệnh nhân sử dụng một lượng lớn kháng sinh
Phương pháp kiểm soát Biện pháp “phòng ngừa” Biện pháp “khắc phục”
Hiệu quả “Kiểm soát toàn bộ quá trình” để ngăn vi khuẩn xâm nhập vào cơ thể người, với thuốc là phương tiện hỗ trợ, đạt được kết quả tổn thương tối thiểu cho bệnh nhân Vi khuẩn đã xâm nhập và gây tổn thương cho cơ thể người, sau đó nhiễm trùng mới được kiểm soát bằng thuốc; điều này chỉ phản ánh một “kết quả”, trong khi “quá trình kiểm soát” đã thất bại

【Tài liệu tham khảo】

① Dữ liệu từ Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) chỉ ra: “Nếu tổng số vi khuẩn là 700～1 800 trên mỗi m³, sẽ có nguy cơ nhiễm trùng qua không khí đáng kể; nếu tổng số vi khuẩn dưới 180 trên mỗi m³, nguy cơ này dường như rất nhỏ.”

② Theo điều tra và nghiên cứu của các học giả Anh trong hơn 30 năm, số liệu thống kê về nhiễm trùng sau phẫu thuật từ 6000 ca phẫu thuật thay khớp háng cho thấy khi nồng độ vi khuẩn giảm từ 200 trên m³ xuống 20 trên m³, tỷ lệ nhiễm trùng có thể giảm đi một nửa. Đối với giới hạn dưới “20” này, một số tác giả cũng đã đưa ra các giá trị 40, 30 hoặc 10.

Hình 2.1 trình bày kết quả về tỷ lệ nhiễm trùng khớp háng sau phẫu thuật. Người ta thường chỉ ra rằng khi nồng độ vi khuẩn được giảm thêm nữa, ví dụ xuống 5 /m³, sự sụt giảm tỷ lệ nhiễm trùng không còn đáng kể nữa. Cần lưu ý rằng các nồng độ vi khuẩn nêu trên là dữ liệu trong quá trình phẫu thuật.

(2) Các đường lây nhiễm qua không khí trong phòng phẫu thuật.

  1. Nhiễm trùng vết mổ và vết thương. Dù là vết mổ phẫu thuật hay vết thương, ngay từ đầu chúng đã bị bao quanh bởi các sol khí vi sinh vật. Các hạt vi sinh vật, dù lắng đọng trực tiếp hay tiếp xúc gián tiếp với vết mổ hoặc vết thương, đều có thể định cư, sinh sôi và gây nhiễm trùng tại đó. Ngay cả một trong những loại vi khuẩn tạp phổ biến nhất trong không khí — Bacillus subtilis — cũng đã từng gây nhiễm trùng vết thương.

Hình 2.1　Tỷ lệ nhiễm trùng khớp háng sau phẫu thuật Cũng có báo cáo cho thấy tất cả các loài vi khuẩn phân lập được từ dịch tiết vết thương đều có thể thu được từ không khí trong phòng phẫu thuật. Đã tiến hành phân loại sinh hóa đối với Escherichia coli từ các ca nhiễm trùng vết thương và E. coli phân lập được từ phòng phẫu thuật, một nửa số chủng là hoàn toàn giống hệt nhau. Kết quả định danh dựa trên hình thái khuẩn lạc và hình thái tổng thể đã chứng minh rằng vi sinh vật lây qua không khí là nguồn quan trọng của vi khuẩn gây nhiễm trùng vết thương.

Staphylococcus aureus, đặc biệt là chủng Staphylococcus aureus kháng methicillin, có thể gây nhiễm trùng bề mặt vết thương thể bùng phát.

【Tài liệu tham khảo】　Người ta từng cho rằng Pseudomonas aeruginosa lây truyền qua không khí do sol khí vi sinh vật là khá khó xảy ra. Tuy nhiên, kể từ khi phát hiện 2,9% Pseudomonas aeruginosa trong bụi trên trần các khoa bỏng và loài này nhiều lần được tìm thấy trong không khí của khoa bỏng, quan điểm này đã bị lung lay.

  1. Nhiễm trùng đường hô hấp. Hầu hết các vi sinh vật gây bệnh đều có thể lây truyền qua không khí, gây nhiễm trùng đường hô hấp.

Đặc điểm của nhiễm trùng đường hô hấp là: khởi phát bùng phát, diện tích nhiễm trùng lớn, liều gây nhiễm thấp hơn hẳn so với các đường lây khác.

【Tài liệu tham khảo】

① Một người phải ăn phải 100 triệu trực khuẩn tularemia mới bị nhiễm, trong khi chỉ cần hít phải 10–50 cá thể là có thể gây bệnh.

② Đối với chuột lang, “liều gây nhiễm trung bình qua đường hô hấp” của Legionella khi hít phải chỉ bằng 5% liều gây nhiễm trong ổ bụng.

③ Đối với con người, “liều gây nhiễm trung bình qua đường hô hấp” của adenovirus khi hít phải chỉ bằng một nửa “liều gây nhiễm trung bình qua nuôi cấy mô”.

④ Chỉ cần một cá thể rickettsia sốt Q lắng đọng ở đường hô hấp là có thể xảy ra nhiễm trùng.

  1. Nhiễm trùng do nấm. Vì bào tử nấm rất dễ phát tán theo không khí, không khí trong bệnh viện trở thành môi trường trung gian lây truyền của chúng. Do đó, nhiễm trùng do nấm đã trở thành đối tượng trọng điểm của nhiễm trùng lây qua không khí.

Bệnh nhân đã từng ghép tạng, bệnh nhân sử dụng kháng sinh và hormone trong thời gian dài, người đang điều trị xạ trị hoặc hóa trị, người bị giảm bạch cầu trung tính, và người còn tồn lưu các loại dị vật khác nhau trong cơ thể sau phẫu thuật — điểm chung của những bệnh nhân này là suy giảm miễn dịch và suy giảm chức năng phòng vệ, khiến họ rất dễ bị nhiễm trùng do nấm. Ví dụ, bệnh nấm sợi chủ yếu gây ra do hít phải bào tử nấm sợi hoặc bào tử phân sinh có trong không khí.

Thông qua tiếp xúc với không khí bị ô nhiễm bởi nấm, băng y tế, thiết bị truyền dịch, van, máy tạo nhịp tim, khớp nhân tạo, thủy tinh thể nội nhãn và thiết bị thẩm tách bị ô nhiễm, từ đó dẫn đến nhiễm trùng ở bệnh nhân.

【Tài liệu tham khảo】

① Hệ thống cấp khí của một phòng phẫu thuật bị ô nhiễm bởi phân chim bồ câu đã gây ra ba ca viêm nội tâm mạc do Aspergillus fumigatus.

② Bộ lọc trong hệ thống cấp khí của một phòng phẫu thuật bị ô nhiễm đã gây ra hai ca nhiễm trùng do Rhizopus arrhizus.

③ Gỗ bên dưới tủ bị mục nát đã phát tán một lượng lớn bào tử phân sinh Penicillium, gây nhiễm trùng cho nhiều người.

(3) Công nghệ không khí sạch không chỉ có chức năng ngăn chặn vi khuẩn từ bên ngoài xâm nhập vào phòng phẫu thuật và kiểm soát nhiễm trùng lây qua không khí trong toàn bộ quy trình phẫu thuật; cộng đồng y tế và sức khỏe Đức cũng đã phát hiện rằng đây là biện pháp hiệu quả để ngăn chặn sự nhân lên hàng loạt của các loài vi khuẩn cụ thể trong nhà sau khi quá trình khử trùng kéo dài đã phá vỡ sự cân bằng của các loài vi khuẩn.

2.1.3　Đối với chất lượng của khu phẫu thuật sạch, thiết kế, thi công và nghiệm thu của khu phẫu thuật đều quan trọng như nhau

Thiết kế tốt mà thi công không tốt thì không được, thi công tốt mà thiết kế không tốt cũng không được; ngay cả khi cả thiết kế và thi công đều tốt, cũng cần phải Chỉ thông qua kiểm tra nghiệm thu nghiêm ngặt, lấy dữ liệu làm bằng chứng, mới có thể chứng minh được độ tin cậy của kết quả, và chỉ khi đó khu phẫu thuật mới được đưa vào sử dụng.