Như đã giải thích ở trên, đối với các phòng thuộc khoa phẫu thuật sạch, tức là các phòng sạch sinh học, cơ sở phân loại là nồng độ vi khuẩn, và đây là điểm chính phân biệt chúng với các phòng sạch công nghiệp.

3.4.1　Trạng thái động và trạng thái tĩnh

Dựa trên các tiêu chuẩn nồng độ vi khuẩn trong các phân loại khác nhau được nêu ở trên, Quy chuẩn kỹ thuật kiến trúc khoa phẫu thuật sạch bệnh viện của Trung Quốc quy định theo trạng thái tĩnh. Tiêu chuẩn vệ sinh khử trùng tại bệnh viện cũng nêu rõ rằng việc đo lường vi khuẩn bao gồm “lấy mẫu trong giai đoạn sau khử trùng và trước khi tiến hành hoạt động y tế”, điều này cũng cho thấy dữ liệu thu được là dữ liệu tĩnh. Mặt khác, một số tiêu chuẩn nước ngoài được xem là tiêu chuẩn trạng thái động. Tiêu chuẩn của Anh trong Bảng 3.10 thể hiện điều này rõ ràng nhất: tiêu chuẩn này quy định trong quá trình phẫu thuật, khu vực trong vòng 30cm tính từ vết mổ áp dụng một tiêu chuẩn, trong khi toàn bộ khu vực phẫu thuật 3m×3m áp dụng một tiêu chuẩn khác. Tiêu chuẩn của Thụy Sĩ, trong mục “Đánh giá số lượng vi khuẩn trong không khí”, cũng chỉ ra rằng vì số lượng vi khuẩn trong phòng bị ảnh hưởng bởi số lượng người, tình trạng sức khỏe, chuyển động của họ và cách tổ chức luồng không khí (rõ ràng đây là tình trạng động — Tác giả), nên việc sử dụng số lượng vi khuẩn tại thời điểm đó để đánh giá độ sạch và độ vô trùng của không khí cấp là không phù hợp.

Tỷ lệ giữa dữ liệu động và dữ liệu tĩnh được gọi là tỷ lệ động/tĩnh. Giá trị này thường nằm trong khoảng 3–5, và có thể lên đến 7 trong các trường hợp quy mô lớn hơn.

3.4.2 Giới hạn trên và giới hạn dưới

(1) Giới hạn dưới. Ngoại trừ tiêu chuẩn của Đức không cung cấp dữ liệu và tiêu chuẩn của Mỹ chỉ cung cấp một bộ dữ liệu, các tiêu chuẩn của các quốc gia khác đều tuân theo dữ liệu của WHO. Trong đó, giới hạn dưới thấp nhất đối với phòng phẫu thuật sạch là vi khuẩn trong không khí ≤200 CFU/m³, nhưng đây là giá trị trạng thái động. Tiêu chuẩn vệ sinh khử trùng tại bệnh viện của Trung Quốc quy định giá trị ≤200 CFU/m³ ở trạng thái tĩnh đối với phòng phẫu thuật thông thường. Rõ ràng, ngay cả phòng phẫu thuật sạch Loại Ⅲ cũng có độ vô trùng cao hơn phòng phẫu thuật thông thường không có hệ thống làm sạch không khí, do đó, Quy chuẩn kỹ thuật kiến trúc khoa phẫu thuật sạch bệnh viện, tham khảo giá trị từ tiêu chuẩn của Cao đẳng Bác sĩ phẫu thuật Hoa Kỳ, đã đặt nồng độ vi khuẩn trong không khí của Loại Ⅳ thấp hơn một chút so với 200 CFU/m³, cụ thể là 175 CFU/m³.

(2) Giới hạn trên. Giới hạn trên trong các tiêu chuẩn của các quốc gia đều là 10 CFU/m³ ở trạng thái động, trong khi tiêu chuẩn khử trùng của Trung Quốc là 10 CFU/m³ ở trạng thái tĩnh. Quy chuẩn quy định giá trị 5 CFU/m³ ở trạng thái tĩnh, điều này vừa thể hiện giá trị trạng thái tĩnh thấp hơn giá trị trạng thái động, vừa phù hợp với các tiêu chuẩn ban hành trước đó.

Do đó, mặc dù nhìn chung giá trị nồng độ vi khuẩn trong “Quy chuẩn” thấp hơn so với tiêu chuẩn khử trùng, các giá trị này vẫn không quá khắt khe, và thực tế đã chứng minh đây vẫn là một chỉ tiêu dễ đạt được.

3.4.3 Mối quan hệ giữa vi khuẩn trong không khí và vi khuẩn lắng

Trước đây, các tiêu chuẩn của các quốc gia đều áp dụng một tiêu chuẩn duy nhất, đó là tiêu chuẩn đối với vi khuẩn trong không khí. Thực tế đã chứng minh rằng, do các thiết bị lấy mẫu theo phương pháp đo vi khuẩn không khí có sự khác biệt lớn và thao tác khá phức tạp, phương pháp này không mang tính thực tế cao. Cả lý thuyết và thực tế đều chứng minh rằng trong phòng có cấp không khí, các hạt có kích thước dưới 5μm chuyển động theo vận tốc luồng không khí, đạt hơn 90% vận tốc của luồng không khí; do đó, luồng không khí đi đến đâu, các hạt cũng đi đến đó.

Việc lấy mẫu tại điểm làm việc bằng phương pháp lắng phản ánh tốt hơn tình trạng ô nhiễm bề mặt có thể xảy ra tại điểm làm việc; việc lấy mẫu tại điểm làm việc bằng thiết bị lấy mẫu vi khuẩn không khí, do lưu lượng hút lớn, không nhất thiết chỉ hút các hạt tại vị trí đó. Do đó, dữ liệu nồng độ vi khuẩn lắng được tích lũy trong thời gian dài có thể làm rõ tốt hơn các quy luật của hệ thống làm sạch không khí trong việc kiểm soát ô nhiễm, đồng thời cung cấp các điểm tham chiếu và tiêu chuẩn tham khảo gần với điều kiện thực tế hơn. Đây là lý do tại sao tiêu chuẩn điều hòa không khí bệnh viện của Thụy Sĩ, trong mục “Đánh giá số lượng vi khuẩn trong không khí”, chỉ ra rằng phương pháp lắng được khuyến nghị ưu tiên trong các phương pháp đo lường, vì nó có thể chỉ ra nguồn phát tán vi sinh vật.

Lấy ngành dược phẩm làm ví dụ, Thực hành sản xuất tốt thuốc của Cộng đồng Châu Âu và Liên minh Châu Âu đều đã vượt ra khỏi khuôn khổ của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và xây dựng hai tiêu chuẩn, một tiêu chuẩn cho vi khuẩn trong không khí và một cho vi khuẩn lắng; các tiêu chuẩn và quy chuẩn về khoa phẫu thuật sạch bệnh viện của Trung Quốc đã đi đầu quốc tế trong việc đưa ra cả hai tiêu chuẩn nồng độ vi khuẩn, đây là một bước tiến.

Khi triển khai các tiêu chuẩn nồng độ vi khuẩn, tiêu chuẩn vi khuẩn trong không khí và tiêu chuẩn vi khuẩn lắng cần được thực hiện riêng biệt; không nên chuyển đổi giữa các dữ liệu thu được, đặc biệt là sử dụng hệ số cố định “157”, hành vi này rất không phù hợp và dễ gây ra mâu thuẫn.

Tuy nhiên, khi xây dựng tiêu chuẩn nồng độ vi khuẩn, các giá trị cần được xác định thông qua chuyển đổi dựa trên mối quan hệ giữa vi khuẩn trong không khí và vi khuẩn lắng.

Tiêu chuẩn nồng độ vi khuẩn trong không khí và tiêu chuẩn nồng độ vi khuẩn lắng được quy định riêng biệt trong các tiêu chuẩn và quy chuẩn về khoa phẫu thuật sạch bệnh viện của Trung Quốc được xây dựng bằng cách trước tiên chuyển đổi nồng độ vi khuẩn lắng theo mối quan hệ của nó với vi khuẩn trong không khí, trong khi nồng độ vi khuẩn trong không khí được xác định thông qua xem xét toàn diện dựa trên mối quan hệ bụi – vi khuẩn và tham khảo các tiêu chuẩn nước ngoài; xem Bảng 3.13–3.15. Bảng 3.13 Kết quả tính toán theo công thức lý thuyết của Xu Zhonglin (đường kính tương đương vi khuẩn lấy là 10μm, gần với giá trị lớn nhất)

Cấp độ sạch không khí Nồng độ vi khuẩn lơ lửng xác định theo mối quan hệ bụi–vi khuẩn /(CFU/m³) Nồng độ vi khuẩn lắng tính từ nồng độ vi khuẩn lơ lửng /[CFU/(đĩa φ90·0,5 giờ)]
Cấp 100 ≤3,5 ≤0,244
Cấp 10 000 ≤35 ≤2,4
Cấp 100 000 ≤110 ≤7,5
Cấp 300 000 ≤193 ≤12,8

Bảng 3.14　Giá trị từ tiêu chuẩn NASA của Hoa Kỳ

Cấp độ sạch không khí Nồng độ vi khuẩn lơ lửng quy định /(CFU/m³) Nồng độ vi khuẩn lắng quy định /[CFU/(đĩa φ90·0,5 giờ)]
Cấp 100 ≤3,5 ≤0,244
Cấp 10 000 ≤17,8 ≤1,24
Cấp 100 000 ≤88,4 ≤6,16

Bảng 3.15　Tiêu chuẩn nồng độ vi khuẩn do Thực hành Sản xuất Tốt (GMP) của Liên minh Châu Âu (EU) ban hành đối với dược phẩm

Cấp độ sạch không khí Nồng độ vi khuẩn lơ lửng quy định /(CFU/m³) Nồng độ vi khuẩn lắng quy định /[CFU/(đĩa φ90·0,5 giờ)]
Cấp 100 (A) ≤1 ≤0,125
Cấp 100 (B) ≤10 ≤0,63
Cấp 10 000 ≤100 ≤6,25
Cấp 100 000 ≤200 ≤12,5

Ở trạng thái động, đường kính tương đương của vi khuẩn có thể lấy là $10\mu m$, giá trị này tương đối an toàn. Tuy nhiên, ở trạng thái tĩnh đường kính này nhỏ hơn giá trị trên, khoảng $4.5\mu m$; nồng độ vi khuẩn lắng tính trên cơ sở này thậm chí còn nhỏ hơn nồng độ tính với $10\mu m$, theo tỷ lệ $\dfrac{10^2}{4.5^2 \times 1.3} = \dfrac{1}{3.8}$.

Nồng độ vi khuẩn được quy định trong tiêu chuẩn của Trung Quốc, tính theo nguyên tắc này, được liệt kê trong Bảng 3.16.

Bảng 3.16　Kết quả tính toán phân loại cấp độ theo tiêu chuẩn của Trung Quốc

Cấp Độ sạch của khu vực phẫu thuật Nồng độ vi khuẩn lơ lửng quy định /(CFU/m³) Nồng độ vi khuẩn lắng tính toán /[CFU/(đĩa φ90·0,5 giờ)] Nồng độ vi khuẩn lắng quy định /[CFU/(đĩa φ90·0,5 giờ)]
Ⅰ Cấp 100 ≤5 ≤0,09 ≤0,2
Ⅱ Cấp 1 000 ≤25 ≤0,45 ≤0,75
Ⅲ Cấp 10 000 ≤75 ≤1,4 ≤2
Ⅳ Cấp 300 000 ≤175 ≤3,3 ≤5

Có thể thấy rằng nồng độ vi khuẩn lắng quy định lớn gấp 1,5 đến 2 lần so với giá trị tính toán.

【Tài liệu tham khảo】　Các Bảng 3.17–3.22 trình bày tóm tắt kết quả của một số thử nghiệm nồng độ vi khuẩn tại khoa phẫu thuật sạch của một bệnh viện y học cổ truyền Trung Quốc.

Bảng 3.17　Kết quả thử nghiệm của trạm phòng chống dịch bệnh thành phố tỉnh lỵ đối với khoa phẫu thuật sạch của một bệnh viện y học cổ truyền Trung Quốc

(Ngày 24 tháng 3 năm 2001, 30 phút, đĩa φ90, tham khảo tiêu chuẩn quân sự)

Số phòng Cấp Điểm đo 1 Điểm đo 2 Điểm đo 3 Điểm đo 4 Điểm đo 5 Kết quả/(CFU/đĩa) Kết luận
1 100 000 0 1 0 1 0 2 √
2 10 000 1 1 0 2 0 4 √
3 10 000 0 1 1 1 0 3 √
4 1 000 0 1 0 0 0 1 √
5 1 000 0 0 0 0 0 0 √
6 10 000 2 0 0 0 0 2 √
7 10 000 0 2 0 0 0 2 √
8 100 000 3 0 1 1 5 √
9 100 000 0 2 2 4 √
Phòng thay băng 100 000 1 0 2 3 √
Phòng dụng cụ 100 000 2 0 2 4 √
Phòng hồi sức 100 000 1 1 0 2 √
Hành lang 100 000 2 3 0 1 1 7 √

Bảng 3.18　Kết quả tự kiểm tra của bệnh viện đối với khoa phẫu thuật sạch của một bệnh viện YHCT (I)

(Ngày 26 tháng 3 năm 2001, 5 phút, đĩa petri φ90, tham khảo Tiêu chuẩn Vệ sinh Khử trùng trong Bệnh viện)

Số phòng Cấp Điểm đo 1 Điểm đo 2 Điểm đo 3 Điểm đo 4 Điểm đo 5 Kết quả/(CFU/m³) Kết luận
1 100 000 3 0 0 157 ×
2 100 00 2 0 0 0 0 62 ×
3 10 000 1 0 0 0 0 31 ×
4 1 000 0 0 0 0 0 0 ✓
5 1 000 0 0 0 0 0 0 ✓
6 10 000 0 0 0 0 0 0 ✓
7 10 000 0 0 0 0 0 0 ✓
8 100 000 0 0 0 0 ✓
9 100 000 0 0 0 0 ✓
Phòng thay băng 100 000 0 0 0 0 0 0 ✓
Hành lang 100 000 1 0 0 0 39 ×

Bảng 3.19　Kết quả tự kiểm tra của bệnh viện đối với khoa phẫu thuật sạch của một bệnh viện YHCT (II)

(Ngày 27 tháng 3 năm 2001, 5 phút, đĩa petri φ90, tham khảo Tiêu chuẩn Vệ sinh Khử trùng trong Bệnh viện)

Số phòng Cấp Điểm đo 1 Điểm đo 2 Điểm đo 3 Điểm đo 4 Điểm đo 5 Kết quả/(CFU/m³) Kết luận
1 100 000 0 0 0 0 0 0 ✓
2 10 000 0 0 0 0 0 0 ✓
3 10 000 0 0 1 0 0 31 ×
4 1 000
5 1 000
6 10 000
7 10 000
8 100 000
9 100 000
Phòng thay băng 100 000
Hành lang 100 000

Bảng 3.20　Kết quả tự kiểm tra của bệnh viện đối với khoa phẫu thuật sạch của một bệnh viện YHCT (III)

(Ngày 28 tháng 3 năm 2001, 5 phút, đĩa petri φ90, tham khảo Tiêu chuẩn Vệ sinh Khử trùng trong Bệnh viện)

Số phòng Cấp Điểm đo 1 Điểm đo 2 Điểm đo 3 Điểm đo 4 Điểm đo 5 Kết quả/(CFU/m³) Kết luận
1 100 000 0 0 0 0 ✓
2 10 000 1 0 0 0 0 31 ×
3 10 000 0 0 1 2 0 94 ×
4 1 000 0 0 1 0 0 31 ×
5 1 000 0 0 0 0 0 0 ✓
6 10 000 0 2 1 0 0 157 ×
7 10 000 0 0 0 0 0 0 ✓
8 100 000 2 0 1 157 ×
9 100 000 0 1 1 104 ×
Phòng thay đồ 100 000 0 0 0 0 0 0 ✓
Hành lang 100 000 0 0 0 0 0 0 ✓
Bảng 3.21　Phần thứ tư kết quả tự kiểm tra của bệnh viện đối với khoa phẫu thuật sạch tại một bệnh viện Y học cổ truyền Trung Quốc

(Ngày 29 tháng 3 năm 2001, 5 phút, đĩa φ90, tham chiếu Tiêu chuẩn vệ sinh khử trùng tại bệnh viện)

Số phòng Cấp độ Điểm đo 1 Điểm đo 2 Điểm đo 3 Điểm đo 4 Điểm đo 5 Kết quả/(số lượng/m³) Kết luận
1 100 000 0 0 0 0 √
2 10 000 0 0 0 1 0 31 ×
3 10 000 0 1 0 0 0 31 ×
4 1 000 0 0 0 0 0 0 √
5 1 000 0 0 0 0 0 0 √
6 10 000 0 0 0 0 0 0 √
7 10 000 0 0 0 0 0 0 √
8 100 000 1 0 0 52 ×
9 100 000 0 0 0 0 √
Phòng thay đồ 100 000 0 0 0 0 √
Hành lang 100 000 1 0 0 2 117 ×

Bảng 3.22　Kết quả tự kiểm tra của bệnh viện đối với khoa phẫu thuật sạch tại một bệnh viện Y học cổ truyền Trung Quốc

(Ngày 9 tháng 4 năm 2001, 20 phút, đĩa φ90, tham chiếu Tiêu chuẩn vệ sinh khử trùng tại bệnh viện)

Số phòng Cấp độ Điểm đo 1 Điểm đo 2 Điểm đo 3 Điểm đo 4 Điểm đo 5 Kết quả/(số lượng/m³) Kết luận
1 100 000 1 7.8 √
2 10 000 1 7.8 √
3 10 000 2 15.7 ×
4 1 000 1 7.8 √
5 1 000 2 15.7 ×
6 10 000 1 7.8 √
7 10 000 2 15.7 ×
8 100 000 1 7.8 √
9 100 000 2 15.7 ×
Phòng thay đồ 100 000 0 0 0 / √
Hành lang 100 000 1 0 0 2 / √

Trong cột kết luận của các Bảng 3.17–3.22 ở trên, × biểu thị không đạt tiêu chuẩn và √ biểu thị đạt tiêu chuẩn.

Có thể thấy rằng, khi Trạm vệ sinh dịch tễ tỉnh lỵ tiến hành kiểm tra và đánh giá theo quy định của tiêu chuẩn quân sự, tất cả kết quả đều đạt tiêu chuẩn; ngược lại, khi đo và đánh giá theo tiêu chuẩn vệ sinh khử trùng, một số phòng lại không đạt tiêu chuẩn — đã nảy sinh mâu thuẫn. Vì các phương pháp đo và đánh giá này khá mang tính đại diện, chúng tôi tiến hành phân tích cụ thể như sau:

(1) Trạm vệ sinh dịch tễ tỉnh lỵ đã hiểu sai phương pháp kiểm tra của tiêu chuẩn quân sự. Đánh giá cấp tỉnh lấy tổng số khuẩn lạc trên tất cả các đĩa làm tiêu chí, thay vì lấy giá trị trung bình của số lượng khuẩn lạc thu được khi lấy mẫu trên các đĩa trong 30 phút. Trong tiêu chuẩn quân sự, số lượng khuẩn lạc tối đa cho phép đối với Cấp 100, Cấp 1 000, Cấp 10 000 và Cấp 100 000 lần lượt là 1, 2, 5 và 10 (CFU/đĩa). Do đó, số liệu được ghi trong cột kết quả không chỉ cho thấy đạt tiêu chuẩn, mà giá trị đúng lẽ ra còn phải nhỏ hơn các giá trị được ghi trong bảng; nghĩa là, mặc dù kết luận đạt tiêu chuẩn là đúng, nhưng phương pháp tính toán đã bị sai sót.

(2) Phương pháp tự kiểm tra của bệnh viện tuân thủ quy định của Tiêu chuẩn vệ sinh khử trùng tại bệnh viện về việc lấy mẫu trong 5 phút, và việc tính toán cũng được thực hiện theo cách thức mà tiêu chuẩn đó đưa ra, cụ thể là

$$\frac{\text{Tổng số khuẩn lạc}}{\text{Số điểm đo}} \times 157.2 \text{ CFU/m}^3$$

Ví dụ, đối với Phòng phẫu thuật số 1 thuộc Cấp 100 000 trong Bảng 3.19:

$$\frac{3}{3} \times 157.2 = 157.2 \text{ CFU/m}^3$$

Kết quả được lấy là 157 CFU/m³.

Vì đánh giá cấp tỉnh coi tất cả các phòng phẫu thuật sạch là phòng dòng chảy tầng (như đã đề cập trước đó), với tiêu chí đạt tiêu chuẩn là $\leqslant 10$ CFU/m³, người thực hiện đo đạc do đó đã đánh giá kết quả đo này là không đạt tiêu chuẩn. Nếu theo khuyến nghị của WHO, phòng phẫu thuật sạch Cấp 100 000 được coi là phòng phẫu thuật vô trùng thông thường có cấp độ thấp hơn phòng phẫu thuật dòng chảy tầng, với tiêu chí đạt tiêu chuẩn là 200 CFU/m³, thì kết quả lẽ ra phải đạt tiêu chuẩn.

Phương pháp đánh giá coi tất cả các phòng phẫu thuật sạch là phòng dòng chảy tầng này rõ ràng là không chính xác. Theo cách hiểu này, chỉ cần 1 trong 5 đĩa có một khuẩn lạc đơn lẻ, kết quả sẽ là

$$\frac{1}{5} \times 157.2 = 31.4 \text{ CFU/đĩa} > 10 \text{ CFU/m}^3$$

và tất cả đều không đạt tiêu chuẩn; mọi đĩa đều phải cho kết quả 0.

Vì vậy, kết quả đo này cũng đã bị đánh giá sai.

(3) Trong đợt kiểm tra của Trạm vệ sinh dịch tễ thành phố, thời gian lấy mẫu chỉ được kéo dài lên 20 phút (gấp 4 lần thời gian 5 phút), do đó công thức tính toán trở thành:

$$\frac{\text{Tổng số khuẩn lạc}}{\dfrac{20}{5} \times \text{Số điểm đo}} \times 157.2 \text{ CFU/m}^3$$

Ví dụ, đối với Phòng phẫu thuật số 3 thuộc Cấp 100 00 trong Bảng 3.22:

$$\frac{2}{\dfrac{20}{5} \times 5} \times 157.2 = 0.1 \times 157.2 \text{ CFU/m}^3 = 15.7 \text{ CFU/m}^3 > 10 \text{ CFU/m}^3$$

Kết quả này bị đánh giá là không đạt tiêu chuẩn, mắc phải sai lầm tương tự như đợt tự kiểm tra của bệnh viện.

Tóm tắt các phân tích trên, nếu được đánh giá theo tiêu chuẩn quân sự, kết quả kiểm tra của Trạm vệ sinh dịch tễ tỉnh lỵ là chính xác (nếu được đánh giá theo Quy phạm, một số phòng sẽ không đạt tiêu chuẩn).