Quản lý chất lượng

13.4.1 Quản lý nhiễm trùng và Kỹ thuật vô trùng

Quản lý nhiễm trùng là hoạt động kiểm soát các nguồn lây nhiễm từ môi trường, các phương tiện lây truyền phổ biến (vật tư và dụng cụ y tế), nhân viên y tế (tay, hầu họng và cơ thể) và chính bệnh nhân ở mọi giai đoạn — trước phẫu thuật, trong phẫu thuật và sau phẫu thuật.

(1) Nguồn lây nhiễm.

Các tác nhân gây bệnh của nhiễm trùng phòng mổ chủ yếu đến từ:

1. Da và tóc. Bất kỳ ai đi vào phòng mổ đều là nguồn gây ô nhiễm môi trường; da, nang lông, tuyến mồ hôi và tuyến bã nhờn chứa đầy các khuẩn lạc vi sinh vật, tập trung nhiều nhất ở đầu và cổ, nách, đáy chậu, tay và chân. Trung bình, da của mỗi người thải ra 4 000～10 000 vi sinh vật mỗi phút; nguyên nhân gây nhiễm trùng phổ biến nhất là tụ cầu vàng, và mức độ nhiễm trùng có liên quan đến độ sạch của da, tóc và độ dài của tóc.

2. Hầu họng. Vi sinh vật ở hầu họng có thể phát tán khi nói, ho và hắt hơi, sau đó lây sang bệnh nhân qua tiếp xúc trực tiếp; loại phổ biến nhất là liên cầu nhóm A.

3. Hệ thống điều hòa không khí không sạch. Cả không khí và bụi đều mang vi sinh vật và đóng vai trò là phương tiện lây truyền mầm bệnh; do tác động của trọng lực, vi sinh vật có xu hướng lắng xuống bề mặt sàn nhà, vì vậy sàn nhà là nơi bị ô nhiễm nặng nhất và do đó cần được làm sạch kịp thời.

4. Ngoài ra, sự sinh trưởng và sinh sản của vi sinh vật phụ thuộc vào các yếu tố môi trường cụ thể, bao gồm:

① Nhiệt độ. Hầu hết vi sinh vật sinh sản nhanh nhất ở 20–37°C; một số ít vi khuẩn có bào tử hoặc vỏ nang có thể chịu được nhiệt độ cao hoặc thấp.

② Độ ẩm. Vi khuẩn dễ dàng tăng sinh trong môi trường ẩm ướt.

③ Giá trị pH. Hầu hết vi khuẩn ưu tiên sinh trưởng trong môi trường trung tính hoặc hơi kiềm; một khi giá trị pH của môi trường thay đổi, sẽ có ảnh hưởng đến sự sinh trưởng hoặc sinh sản của vi khuẩn.

(2) Sức đề kháng của bệnh nhân.

Các yếu tố ảnh hưởng đến sức đề kháng của bệnh nhân thuộc ba cơ chế phòng thủ chính của cơ thể:

1. Da và niêm mạc. Các chất được tiết ra bởi tuyến bã nhờn có thể ức chế sự sinh trưởng của vi khuẩn, trong khi mồ hôi có thể rửa trôi vi khuẩn; chất tiết của niêm mạc dạ dày duy trì môi trường pH axit, có thể ức chế sự sinh trưởng của tác nhân gây bệnh; hoạt động của lông mao ở khoang mũi và đường hô hấp thúc đẩy quá trình loại bỏ vật lạ. Do đó, khi da và niêm mạc bị tổn thương, hoạt động của lông mao suy giảm, hoặc giá trị pH của chất tiết thay đổi, cơ thể sẽ không thể phòng thủ trước sự xâm nhập của tác nhân gây bệnh.

2. Phản ứng viêm. Khi các kháng nguyên như vật lạ hoặc tác nhân gây bệnh xâm nhập vào cơ thể, lưu lượng máu đến khu vực bị tổn thương sẽ tăng lên, bạch cầu di chuyển đến vị trí tổn thương để thực bào, hòa tan và tiêu diệt vi khuẩn; trong khi đó, bạch cầu chết, vi khuẩn và mô bị phá hủy sẽ tạo thành mủ.

3. Miễn dịch tế bào và miễn dịch thể dịch, lần lượt được thực hiện bởi tế bào lympho T và tế bào lympho B, cùng nhau tạo thành tuyến phòng thủ thứ ba của cơ thể.

(3) Quản lý nhiễm trùng.

Việc quản lý nhiễm trùng hợp lý và hiệu quả là đảm bảo cơ bản cho công tác phòng ngừa và kiểm soát nhiễm trùng. Mỗi bệnh viện cần thành lập đội ngũ chuyên trách kiểm soát nhiễm trùng. Các mục tiêu cuối cùng của công tác kiểm soát nhiễm trùng là:

1. Giảm thiểu số ca nhiễm trùng, từ đó ngăn chặn sự lây lan của bệnh truyền nhiễm và phòng ngừa sự bùng phát dịch bệnh.

2. Thúc đẩy quá trình lành vết thương, rút ngắn thời gian nằm viện và tăng tỷ lệ luân chuyển giường bệnh.

3. Giảm tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong, đồng thời cắt giảm chi phí y tế.

4. Nâng cao chất lượng dịch vụ chăm sóc y tế và hoàn thiện các phương pháp kiểm soát nhiễm trùng.

5. Yếu tố cá nhân của bệnh nhân. Khi ba cơ chế phòng thủ chính của cơ thể bị suy giảm chức năng, bệnh nhân sẽ thuộc nhóm có nguy cơ cao, dễ mắc bệnh. Ngoài ra, tuổi tác, tình trạng sức khỏe, việc sử dụng thuốc và các phương pháp điều trị đặc biệt cũng ảnh hưởng đến sức đề kháng của bệnh nhân. Do đó, trước khi phẫu thuật, tình trạng sức khỏe của bệnh nhân cần được điều chỉnh về mức tối ưu, bao gồm đảm bảo dinh dưỡng, kiểm soát huyết áp và đường huyết, đồng thời điều trị và kiểm soát các ổ nhiễm trùng hiện có.

6. Chuẩn bị trước phẫu thuật. Nội dung này bao gồm: chuẩn bị vùng da phẫu thuật của bệnh nhân trước mổ; quy định trang phục của nhân viên, vệ sinh môi trường phòng mổ và chuẩn bị vật tư, chẳng hạn như công tác bảo trì dụng cụ và băng gạc — tất cả các hạng mục này đều phải tuân thủ nghiêm ngặt các nguyên tắc vô trùng.

7. Quy trình thực hiện phẫu thuật. Các thành viên của đội ngũ phẫu thuật phải tuân thủ nghiêm ngặt các quy trình kỹ thuật vô trùng.

(4) Các nguyên tắc của kỹ thuật vô trùng.

1. Chỉ các vật phẩm đã được khử trùng đạt chuẩn mới được phép sử dụng trong khu vực vô trùng; nếu có bất kỳ nghi ngờ nào về tính vô trùng của một vật phẩm, vật phẩm đó phải được coi là đã bị ô nhiễm.

2. Đối với áo phẫu thuật vô trùng, chỉ phần mặt trước từ dưới vai đến trên thắt lưng và phần tay áo được coi là khu vực vô trùng.

3. Đối với bàn vô trùng, chỉ phần bề mặt nằm ngang của bàn được coi là vô trùng, và cần giữ cho bề mặt bàn luôn khô ráo.

4. Nhân viên đã hoàn tất quy trình rửa tay vô trùng chỉ được chạm vào các vật phẩm và khu vực vô trùng, trong khi nhân viên chưa thực hiện rửa tay vô trùng chỉ được chạm vào các vật phẩm và khu vực không vô trùng. Nhân viên chưa rửa tay vô trùng nên hạn chế đi vào khu vực vô trùng ở mức tối đa; nhân viên đã rửa tay vô trùng nên tránh dựa vào các khu vực không vô trùng và luôn hướng mặt về phía khu vực vô trùng.

5. Khu vực vô trùng cần được thiết lập càng gần thời gian bắt đầu phẫu thuật càng tốt.

6. Khi mở gói hoặc hộp đựng vật phẩm vô trùng, cần kiểm tra hạn sử dụng và xác nhận quá trình khử trùng đã hoàn tất hay chưa, đồng thời phải cẩn thận đảm bảo vật liệu gói không bị ẩm ướt.

7. Khi trao vật phẩm vô trùng cho y tá dụng cụ phẫu thuật, không được đưa tay vượt ngang qua khu vực vô trùng.

8. Sau khi mặc áo phẫu thuật vô trùng và đeo găng tay vô trùng, cần giữ tay ở phía trước cơ thể, trong phạm vi từ dưới vai đến trên thắt lưng khi thực hiện các thao tác.

9. Trong quá trình phẫu thuật, khi hai nhân viên đã rửa tay vô trùng cần đổi vị trí cho nhau, họ phải tuân thủ nguyên tắc xoay người di chuyển theo kiểu lưng đối lưng hoặc mặt đối mặt. (5) Vệ sinh phòng mổ.

10. Luôn giữ sàn phòng mổ sạch sẽ; không dùng chổi quét sàn để ngăn bụi phát tán vào không khí. Nếu vết máu bám trên thiết bị hoặc bề mặt sàn, phải lau sạch ngay lập tức bằng vải ngâm chất khử trùng.

11. Trước các ca phẫu thuật trong ngày, có thể dùng cồn 75% hoặc các chất khử trùng hóa học khác, đồng thời lau sạch bụi trên đồ đạc và thiết bị trong phòng bằng vải ẩm.

12. Sau khi kết thúc mỗi ca phẫu thuật, phải đưa toàn bộ dụng cụ, băng gạc và vật tư đã sử dụng ra khỏi phòng mổ; không được mang gói đồ vô trùng cho ca phẫu thuật tiếp theo vào trước khi hoàn tất công việc dọn dẹp.

13. Sau khi kết thúc tất cả ca phẫu thuật trong ngày, lau sạch sàn nhà, đồ đạc và thiết bị bằng chất khử trùng hóa học, đồng thời sắp xếp thiết bị trong phòng gọn gàng.

14. Phải tiến hành vệ sinh tổng thể ít nhất một lần một tuần, bao gồm cửa ra vào, cửa sổ, đầu vào và đầu ra của ống dẫn không khí, phòng lưu trữ, tủ kệ, v.v., đồng thời kiểm tra tình trạng hoạt động của các hạng mục này.

(6) Phòng ngừa ô nhiễm không khí.

1. Các ca phẫu thuật liên quan đến nhiễm trùng đặc biệt phải được thực hiện tại phòng mổ sạch áp suất âm; nếu thực hiện tại phòng mổ sạch thông thường, phải tắt hệ thống điều hòa không khí thanh lọc của phòng mổ đó trước khi tiến hành phẫu thuật. Sau ca phẫu thuật, phòng mổ phải được khử trùng cuối cùng triệt để, đồng thời khử trùng không khí bằng phương pháp xông khói.

2. Nhân viên vào phòng mổ trước tiên phải thay áo phẫu thuật và giày dép, đồng thời đội mũ và đeo khẩu trang đúng cách.

3. Hạn chế tối đa việc rung lắc các loại băng gạc trong phòng mổ.

4. Người bị nhiễm trùng đường hô hấp trên nên hạn chế tối đa việc vào phòng mổ.

5. Nhân viên trong phòng mổ không nên nói chuyện và cười lớn để ngăn vi sinh vật trong đường hô hấp phát tán vào không khí.

6. Hạn chế tối đa việc nhân viên đi lại qua lại trong phòng mổ.

13.4.2 Quản lý chất lượng vật tư

(1) Quy trình tiệt trùng vật tư phải được thực hiện nghiêm ngặt theo Tiêu chuẩn kỹ thuật về khử trùng do Bộ Y tế ban hành, đồng thời áp dụng các biện pháp giám sát hiệu quả tiệt trùng.

(2) Việc bảo quản vật tư vô trùng phải tuân thủ nghiêm ngặt Tiêu chuẩn kỹ thuật về khử trùng do Bộ Y tế ban hành; vật tư được phân loại đặt trên kệ, xe đẩy hoặc tủ trong khu vực sạch và cấp phát sử dụng theo thứ tự. Nhân viên được chỉ định chịu trách nhiệm kiểm tra định kỳ chỉ thị tiệt trùng, ngày tiệt trùng, ngày hết hạn, tính nguyên vẹn của bao bì và chữ ký của người thực hiện trên vật tư vô trùng. Y tá trưởng và nhân viên kiểm soát chất lượng nên kiểm tra công việc này định kỳ.

(3) Việc mở, chuẩn bị và chuyển giao vật tư vô trùng phải được thực hiện theo cách duy trì tính vô trùng và tính nguyên vẹn của vật tư. Vật tư vô trùng phải được nhân viên đã sát khuẩn tay phẫu thuật lấy trực tiếp hoặc đặt an toàn trong vùng vô trùng. Sau khi đã mở, vật tư vô trùng phải luôn nằm trong tầm nhìn của nhân viên để đảm bảo tính vô trùng.

(4) Luồng di chuyển của vật tư sạch và vật tư bị ô nhiễm phải được tách biệt nghiêm ngặt; vật tư ô nhiễm phải được phân loại và xử lý nghiêm ngặt theo các quy định liên quan của nhà nước.

13.4.3 Quản lý chất lượng sàn nhà

(1) Xác định rõ quy tắc chi tiết cho công việc vệ sinh.

1. Nhân viên vệ sinh hoàn thành công việc dọn dẹp hàng ngày theo quy trình làm việc nghiêm ngặt, có nhân viên được chỉ định kiểm tra hàng ngày để đảm bảo chất lượng công việc.

2. Tất cả vải gói sử dụng trên bàn phẫu thuật phải được bỏ ngay vào túi đựng vải bẩn, buộc chặt miệng túi và được nhân viên chỉ định đưa đi giặt; băng gạc và vải gói chưa tiếp xúc với bệnh nhân có thể đặt vào túi khác để xử lý phân loại.

3. Tất cả chất thải lây nhiễm phải được bỏ vào túi rác màu đỏ, chất thải không lây nhiễm bỏ vào túi rác thông thường.

4. Nếu máu bắn lên dụng cụ hoặc sàn nhà trong quá trình phẫu thuật, phải lau sạch ngay bằng vải ngâm dung dịch khử trùng.

(2) Đảm bảo chất lượng dụng cụ vệ sinh, đồng thời phân công dụng cụ vệ sinh theo khu vực một cách nghiêm ngặt.

(3) Giám sát định kỳ cây lau sàn và tình trạng sàn nhà.

13.4.4 Kiểm soát chất lượng thiết bị cơ bản của phòng mổ

(1) Về việc vệ sinh bề mặt thiết bị cơ bản của phòng mổ, xem mục về vệ sinh phòng mổ.

(2) Đảm bảo thiết bị cơ bản của phòng mổ luôn ở trạng thái hoạt động tốt.

1. Vị trí của thiết bị cơ bản trong mỗi phòng mổ phải được cố định, và thiết bị phải được đưa về vị trí ban đầu ngay sau khi sử dụng.

2. Y tá tuần hoàn phải luôn nắm rõ tình trạng hoạt động của các hệ thống cấp nước, điện, khí, hút áp suất âm và điều hòa thanh lọc không khí được sử dụng trong phòng mổ, báo cáo kịp thời để kiểm tra, đồng thời thiết lập hệ thống kiểm tra và bảo trì định kỳ.

3. Xác định rõ tiêu chuẩn sử dụng các thiết bị y tế dùng trong phẫu thuật như máy đốt điện phẫu thuật, dao mổ siêu âm, thiết bị nội soi và dụng cụ khí nén, đồng thời phân công nhân viên chuyên trách vệ sinh, bảo trì và kiểm tra định kỳ các thiết bị này.

13.4.5 Quản lý an toàn

(1) Các biện pháp phòng ngừa đối với các chấn thương tiềm ẩn trong môi trường.

1. Các lưu ý trong quá trình vận chuyển và hộ tống bệnh nhân như sau:

① Luôn chú ý đến phản ứng của bệnh nhân trong suốt quá trình vận chuyển.

② Thiết bị vận chuyển phải được lắp đặt bộ phận phanh, bộ phận cố định bảo vệ, giá treo dịch truyền tĩnh mạch điều chỉnh được, bộ phận cố định bình oxy, bộ phận định vị điều chỉnh được và bộ phận ổn định nệm; thiết bị phải dễ điều khiển, kích thước phù hợp và có bề mặt dễ vệ sinh.

③ Nhân viên vận chuyển phải thành thạo cách sử dụng thiết bị vận chuyển.

④ Phải có đủ thiết bị hỗ trợ và nhân viên khi di chuyển bệnh nhân. ⑤ Trong quá trình vận chuyển, tất cả các bộ phận cơ thể bệnh nhân cần được đặt đúng vị trí, duy trì tư thế phù hợp và giữ ấm cho bệnh nhân.

⑥ Trong quá trình vận chuyển, chân bệnh nhân hướng về phía trước, nhân viên vận chuyển đứng ở phía đầu bệnh nhân để dễ dàng kiểm soát.

⑦ Duy trì sự thông suốt của hệ thống truyền dịch tĩnh mạch và hệ thống dẫn lưu, cũng như hoạt động của thiết bị giám sát.

⑧ Bệnh nhân mắc các bệnh đặc biệt cần được bác sĩ đi cùng hộ tống.

⑨ Thiết bị vận chuyển cần được kiểm tra và bảo dưỡng định kỳ.

2. Giám sát nhiệt độ cơ thể trong quá trình phẫu thuật. Tuổi tác, tình trạng thể chất, phương pháp gây mê, quy trình phẫu thuật, nhiệt độ phòng, v.v. có thể gây ra sự thay đổi nhiệt độ cơ thể bệnh nhân. Nhân viên điều dưỡng cần liên tục giám sát sự thay đổi nhiệt độ của bệnh nhân và thực hiện các biện pháp phòng ngừa theo tình huống cụ thể, ví dụ: cung cấp chăn ấm để bảo vệ sau khi bệnh nhân vào phòng phẫu thuật; giảm thiểu việc để lộ cơ thể bệnh nhân không cần thiết; rút ngắn thời gian giữa khử trùng da và trải khăn phẫu thuật; tránh làm ướt khăn phẫu thuật ổ bụng; điều chỉnh nhiệt độ phòng; làm ấm dịch truyền và dịch rửa; đánh giá tính toàn vẹn của da bệnh nhân trước, trong và sau khi sử dụng các vật dụng như túi đá và chăn ấm.

3. Các tác nhân tiệt trùng và khử trùng, chất tẩy rửa môi trường, chất bảo quản mô và một số tác nhân điều trị độc tế bào được sử dụng trong quá trình phẫu thuật tại phòng phẫu thuật phải tuân thủ các quy định quốc gia liên quan và phương pháp sử dụng được tiêu chuẩn hóa, nhằm giảm thiểu việc bệnh nhân tiếp xúc với các chất độc tế bào; cần thực hiện xử lý sơ bộ theo quy định để giảm sự lan tỏa của các chất độc tế bào.

4. Thiết bị điện sử dụng trong phòng phẫu thuật cần được bộ phận kỹ thuật liên quan của bệnh viện kiểm định; trong quá trình sử dụng hàng ngày, cần thường xuyên kiểm tra nguồn điện, dây dẫn và tình trạng hao mòn của thiết bị đầu ra; chiều dài dây điện phải đáp ứng nhu cầu sử dụng của thiết bị điện; đồng thời cần thiết lập hệ thống kiểm tra và sửa chữa định kỳ.

5. Bảo trì môi trường phòng phẫu thuật. Sàn nhà cần được giữ sạch sẽ, khô ráo và không có vật cản; phòng phẫu thuật cần đảm bảo tốc độ trao đổi không khí đạt yêu cầu và ánh sáng đầy đủ.

6. Phòng phẫu thuật cần hoàn thiện các quy trình vận hành có nguy cơ gây hại tiềm ẩn cho bệnh nhân, ví dụ như quy định chi tiết về việc sử dụng máy đốt điện phẫu thuật và hệ thống khử trùng tiệt trùng, đồng thời thiết lập các hệ thống giám sát và kiểm tra tương ứng.

(2) Lựa chọn và kiểm soát các sản phẩm y tế trong phòng phẫu thuật.

1. Sản phẩm y tế phải đảm bảo an toàn, đáp ứng nhu cầu cụ thể và có thể nâng cao chất lượng phẫu thuật của bệnh nhân. Nhà sản xuất cần cung cấp hướng dẫn sử dụng sản phẩm và tài liệu chứng nhận đầy đủ, đáng tin cậy.

2. Việc phê duyệt sản phẩm y tế cần được thực hiện bởi một ủy ban bao gồm nhiều bộ phận, bao gồm quản lý vật tư bệnh viện, kiểm soát nhiễm trùng, khoa phẫu thuật, phòng phẫu thuật, khoa gây mê và khoa dược, nhằm đảm bảo độ tin cậy về mọi mặt hiệu năng và tránh lãng phí nguồn lực do mua sắm trùng lặp.

3. Tiêu chí đánh giá tối thiểu cần bao gồm các khía cạnh sau: hiệu năng, độ an toàn, hiệu quả sử dụng, chi phí, tính tương thích của sản phẩm, lợi ích, quy cách kỹ thuật, tiêu chuẩn và phương pháp tiệt trùng, tính thân thiện với môi trường, dịch vụ hậu mãi và tác động đối với bệnh nhân.

4. Trước khi lựa chọn sản phẩm và thiết bị y tế, cần tiến hành đánh giá thử nghiệm lâm sàng sơ bộ sau khi đã tìm hiểu phương pháp sử dụng và các lưu ý, nhằm xác minh hiệu quả của chúng.

5. Đối với việc mua sắm sản phẩm và dụng cụ y tế, cần thiết lập các quy định chi tiết về lựa chọn, đánh giá, thử nghiệm và đào tạo nhân sự, đồng thời sửa đổi định kỳ để làm tài liệu tham khảo. [Tham khảo] Các chất khử trùng hóa học có thể được phân loại theo tác dụng khử trùng thành chất tiệt trùng và các chất khử trùng mức độ cao, mức độ trung bình và mức độ thấp, như được trình bày trong Bảng 13.1.

Bảng 13.1 Các chất khử trùng hóa học