Cơ cấu tổ chức của Khoa Phẫu thuật Vô khuẩn

3.1.1 Bộ phận phẫu thuật

Bộ phận phẫu thuật bao gồm một số phòng phẫu thuật cùng với khu vực phụ trợ gồm các phòng phụ trợ phục vụ các phòng phẫu thuật; các phòng trong khu vực phụ trợ có thể được chia tiếp thành nhóm phục vụ trực tiếp hoặc gián tiếp các phòng phẫu thuật. Các phòng chức năng phục vụ trực tiếp phòng phẫu thuật, chẳng hạn như phòng lưu trữ băng gạc vô trùng, phòng gây mê, phòng rửa tay phẫu thuật, phòng lưu trữ dụng cụ (đã khử trùng), phòng chuẩn bị và trạm y tá, rõ ràng là không thể thiếu; các phòng phục vụ gián tiếp phòng phẫu thuật như văn phòng, phòng họp, phòng quan sát giảng dạy và phòng trực cũng cần được trang bị. Theo yêu cầu tổng thể của bệnh viện, các phòng chức năng phục vụ trực tiếp phòng phẫu thuật có thể được lắp đặt hệ thống điều hòa không khí sạch, hoạt động như phòng phụ trợ sạch và phải được bố trí trong khu vực sạch.

Các phiên bản mới nhất của tiêu chuẩn tại Vương quốc Anh, Nhật Bản và các quốc gia khác đều đề cập đến thiết kế phòng phẫu thuật áp suất âm dành cho bệnh truyền nhiễm. Vì có thể áp dụng các biện pháp đơn giản và hiệu quả như điều chỉnh lưu lượng khí thải hoặc lắp thêm quạt hút, phòng phẫu thuật sạch có thể được chuyển từ áp suất dương sang áp suất âm, giúp mở rộng phạm vi sử dụng của phòng phẫu thuật sạch.

3.1.2 Bộ phận phẫu thuật sạch được quy định trong Quy tắc kỹ thuật kiến trúc cho bộ phận phẫu thuật sạch bệnh viện của Trung Quốc

Thành phần của bộ phận này như sau:

(1) Các phòng phẫu thuật sạch được trình bày trong Bảng 3.1.

Bảng 3.1 Các phòng phẫu thuật sạch

(2) Phòng phẫu thuật áp suất âm áp dụng trong các trường hợp sau:

1. Các phẫu thuật cấp cứu trong đó, trong điều kiện khẩn cấp, bệnh nhân không thể trải qua xử lý vệ sinh.
2. Các phẫu thuật liên quan đến nhiễm trùng đặc biệt.
3. Các phẫu thuật cấp cứu cho bệnh truyền nhiễm lây qua đường không khí bắt buộc phải cấp cứu tại chỗ.

Khi xuất hiện bệnh truyền nhiễm hoặc khi thực hiện phẫu thuật cho bệnh nhân mắc bệnh truyền nhiễm, cần tuân thủ các biện pháp quản lý bệnh truyền nhiễm, thiết lập phòng phẫu thuật sạch áp suất âm, áp dụng hệ thống điều hòa không khí và hệ thống thải khí độc lập, hoặc sử dụng phòng phẫu thuật sạch có khả năng chuyển đổi giữa áp suất dương và áp suất âm.

[Tài liệu tham khảo] Theo các tiêu chuẩn liên quan của Nhật Bản (xem Phần Ba), phòng phẫu thuật dành cho bệnh truyền nhiễm được giải thích như sau:

① Phòng phẫu thuật dành cho bệnh truyền nhiễm phải đảm bảo khu vực sạch đạt độ sạch loại Ⅱ (theo phân loại phòng phẫu thuật của Nhật Bản, nồng độ vi khuẩn trong không khí dưới 200 CFU/m³).

② Khi phẫu thuật cho bệnh nhân mắc lao, sởi hoặc thủy đậu, phòng phải được duy trì ở trạng thái áp suất âm. Trong trường hợp này, nên bố trí phòng đệm sạch để ngăn không khí bên ngoài bị ô nhiễm tràn vào. Ngoài ra, đối với phẫu thuật trên bệnh nhân có nguồn lây nhiễm qua đường máu như người dương tính HIV, viêm gan B, viêm gan C và giang mai, việc duy trì áp suất dương cũng không gây ra bất kỳ vấn đề nào.

③ Hệ thống điều hòa không khí của phòng phẫu thuật dành cho bệnh truyền nhiễm tốt nhất nên là hệ thống độc lập riêng cho từng phòng. (3) Các phòng phụ trợ sạch được trình bày trong Bảng 3.2.

Bảng 3.2　Các phòng phụ trợ sạch chính

① Dùng để xử lý khử trùng.

(4) Các phòng phụ trợ không sạch. Các phòng phụ trợ không sạch phải được bố trí tại khu vực không sạch của bộ phận phẫu thuật sạch theo nhu cầu và phù hợp với quy định của các tiêu chuẩn liên quan.

[Tài liệu tham khảo] ① Phòng phẫu thuật được chia thành năm nhóm chính theo mức độ vô trùng: Phòng phẫu thuật Nhóm 1 tương ứng với phòng phẫu thuật sạch cấp I, tức là phòng phẫu thuật thanh lọc vô trùng, nơi thực hiện các ca phẫu thuật lớn sâu như phẫu thuật thần kinh, phẫu thuật tim, ghép tạng, thay khớp toàn phần, phẫu thuật mắt và ghép da cho bỏng diện tích rộng; các ca phẫu thuật này tuyệt đối không được có yếu tố gây nhiễm trùng, nếu không hậu quả sẽ cực kỳ nghiêm trọng. Phòng phẫu thuật Nhóm 2 tương ứng với phòng phẫu thuật sạch cấp II, tức là phòng phẫu thuật vô trùng thông thường, dùng cho các phẫu thuật như cắt lách, cắt thận, cắt phổi và nắn mở gãy xương kín; ở các ca phẫu thuật này, điều kiện bên ngoài là vô trùng, nhưng trong quá trình phẫu thuật có thể xảy ra nhiễm trùng do yếu tố nội tại. Cả hai nhóm trên đều là phẫu thuật vô trùng, trong đó phẫu thuật vô trùng Nhóm 1 có yêu cầu thậm chí còn cao hơn. Phòng phẫu thuật sạch cấp III được áp dụng cho các phẫu thuật như phẫu thuật dạ dày, túi mật và ruột thừa; mặc dù bản thân vết thương đã bị nhiễm trùng, ca phẫu thuật vẫn được thực hiện trong điều kiện vô trùng. Phòng phẫu thuật Nhóm 4 được áp dụng cho các phẫu thuật nhiễm bẩn mà vết thương đã mưng mủ và nhiễm trùng nặng, ví dụ như khâu thủng loét tá tràng, phẫu thuật thủng ruột thừa kèm viêm phúc mạc, rạch dẫn lưu áp xe lao và các ổ áp xe. Nhóm thứ ba và thứ tư theo thói quen được gọi là phẫu thuật nhiễm khuẩn. Phòng phẫu thuật Nhóm 5 là phòng phẫu thuật áp suất âm, áp dụng cho các phẫu thuật bệnh truyền nhiễm, ví dụ như phẫu thuật trên bệnh nhân có vết thương nhiễm trực khuẩn mủ xanh, hoại thư sinh hơi và uốn ván; các bệnh nhân này tự mang vi khuẩn và có khả năng lây nhiễm cao, thải ra một lượng lớn vi khuẩn gây bệnh và gây ô nhiễm nghiêm trọng cho môi trường. Các ca phẫu thuật này có ảnh hưởng tương đối lớn đến khu vực xung quanh, do đó cần được cách ly, và hệ thống điều hòa không khí cũng phải được lắp đặt độc lập.

② Cấu trúc của khoa phẫu thuật sạch (đơn vị phòng phẫu thuật) được quy định tại Phần 4 của tiêu chuẩn Đức DIN1946 được trình bày trong Bảng 3.3.

③ Về vết mổ.

(i) Vết mổ loại I (vết mổ vô trùng). Vết mổ loại I là vết mổ vô trùng, tức là vết mổ sau khi được chuẩn bị đầy đủ có thể đảm bảo vô trùng theo yêu cầu lâm sàng. Vết mổ của phẫu thuật tuyến giáp, sửa thoát vị đơn giản, nắn mở gãy xương kín và phẫu thuật mở sọ thuộc vết mổ loại I.

(ii) Vết mổ loại II (vết mổ có khả năng nhiễm bẩn). Vết mổ loại II là vết mổ có khả năng nhiễm bẩn, tức là vết mổ có thể bị nhiễm bẩn do bản chất của ca phẫu thuật. Cắt dạ dày bán phần, cắt ruột thừa, phẫu thuật đại tràng và trực tràng có chuẩn bị ruột trước phẫu thuật, cắt túi mật, cắt phổi, phẫu thuật bìu và tầng sinh môn, mở lại vết mổ vừa lành, vết thương chấn thương trong vòng 6 giờ và vết mổ được khâu sau xử lý phẫu thuật ban đầu thuộc vết mổ loại II.

(iii) Vết mổ loại III (vết mổ nhiễm bẩn). Vết mổ loại III là vết mổ mà các mô lân cận vùng nhiễm trùng tiếp xúc trực tiếp với tác nhân lây nhiễm. Khâu thủng loét tá tràng, phẫu thuật thủng ruột thừa kèm viêm phúc mạc, phẫu thuật thoát vị nghẹt, vết mổ do cắt và khâu áp xe lao hoặc đường rò lao, và các vết mổ phẫu thuật thông với khoang miệng, v.v. — đều thuộc vết mổ loại III.

Phân loại vết mổ và phân cấp độ lành vết mổ không phải là cùng một khái niệm.

Bảng 3.3　Cấu trúc khoa phẫu thuật sạch theo tiêu chuẩn Đức

3.1.3　Phạm vi phẫu thuật áp dụng

Theo quy định của tài liệu Quản lý phân loại và phân cấp bệnh viện, phạm vi phẫu thuật áp dụng cho từng khoa của các bệnh viện theo từng cấp như sau:

(1) Nội dung phẫu thuật của bệnh viện hạng 3 như sau:

Cắt gan lớn, tái tạo đường mật phức tạp, cắt toàn bộ dạ dày, điều trị phẫu thuật chấn thương cơ quan trong ổ bụng nặng.

Phẫu thuật dị dạng động tĩnh mạch não, xử trí cấp cứu chấn thương thân não, dẫn lưu các loại máu tụ trong sọ, lấy dị vật trong sọ bằng kỹ thuật định vị lập thể hoặc các thủ thuật phá hủy, ứng dụng kỹ thuật vi phẫu trong phẫu thuật sọ não.

Ghép thận tự thân hoặc ghép thận đồng loại, phẫu thuật tuyến thượng thận, lấy sỏi thận qua da bằng nội soi, cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo, cắt toàn bộ bàng quang.

Phẫu thuật tim hở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể, ghép nối bắc cầu vành, xử trí chấn thương cơ quan trong lồng ngực phức tạp, tạo hình khí quản phế quản, ghép mạch máu nhân tạo.

Thay khớp nhân tạo, phẫu thuật nối lại chi thể đứt lìa, phẫu thuật dính khớp, xử trí biến chứng chấn thương chỉnh hình nặng, phẫu thuật đĩa đệm đốt sống cổ và thắt lưng.

Ghép da đồng loại đục lỗ kết hợp cấy da tự thân, xử trí biến chứng nội tạng do bỏng, điều trị bỏng, điều trị bỏng hóa chất.

Cắt dịch kính, đặt thể thủy tinh nhân tạo, ghép giác mạc, lấy dị vật trong nhãn cầu.

(2) Nội dung phẫu thuật của bệnh viện hạng 2 như sau: Cắt dạ dày bán phần, lấy sỏi đường mật trong gan, cắt thùy gan trái một phần, điều trị xuất huyết đường tiêu hóa ồ ạt cấp tính, điều trị phẫu thuật viêm tụy nặng, kỹ thuật chụp đường mật xuyên gan qua da (PTC).

Cắt cụt chi, phẫu thuật dính khớp, phẫu thuật gãy xương hở phức tạp, tổn thương gân tay, tái cấy chi thể, điều trị phẫu thuật lao xương khớp, điều trị tổn thương cột sống và tủy sống, phẫu thuật thay khớp nhân tạo.

Làm sạch vết thương cho chấn thương sọ não hở; cấp cứu và điều trị chấn thương sọ não nặng.

Sửa chữa tổn thương bàng quang và niệu đạo, cắt tuyến tiền liệt, tán sỏi bàng quang qua niệu đạo, cắt u niệu quản.

Cấp cứu các bệnh lý cấp tính thuộc ngoại khoa lồng ngực, cắt màng ngoài tim một phần, cắt thùy phổi, cấy máy tạo nhịp tim nhân tạo.

Kỹ thuật lấy da và ghép da các loại, kỹ thuật ghép và cấy da, xử trí các biến chứng bỏng nội tạng, chẩn đoán và điều trị bỏng đường hô hấp, xử trí bỏng điện sâu, chẩn đoán và điều trị bỏng, chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn vết thương do vi khuẩn, nấm.

Nhãn khoa: xử trí chấn thương mắt, xử trí viêm giác mạc và loét giác mạc, phẫu thuật lấy thể đục thủy tinh thể và cắt bỏ nhãn cầu, lấy dị vật nội nhãn.

(3) Các quy trình phẫu thuật của bệnh viện hạng I như sau:

Có khả năng thực hiện xử trí sớm và cấp cứu chấn thương. Các bệnh và tổn thương như viêm ruột thừa mãn tính, bỏng (cóng lạnh) diện tích nhỏ, và rắn độc cắn. Có khả năng thực hiện xử trí chấn thương thông thường như cầm máu, khâu vết thương, băng bó, và cố định gãy xương.

Điều trị các bệnh thông thường chủ yếu và một số trường hợp cấp cứu; có khả năng tiếp nhận các bệnh như viêm kết mạc cấp do vi khuẩn, viêm kết mạc dịch tễ, viêm amidan cấp, viêm tai giữa mủ cấp, và viêm mũi. Phòng ngừa điếc do chấn động âm (do tiếng ồn).

Có khả năng tiếp nhận các bệnh như cúm, sởi, quai bị, lỵ trực khuẩn, và sốt rét.

3.1.4 Số lượng, hạng và kích thước phòng mổ sạch trong Bộ phận phẫu thuật sạch

Số lượng, hạng và kích thước phòng mổ sạch cần được xác định theo tính chất, quy mô, trình độ và nguồn lực tài chính của bệnh viện. Đối với bệnh viện đa khoa, khi cần có phòng mổ sạch hạng I, số lượng phòng mổ loại này không được vượt quá 15% tổng số phòng sạch, tối thiểu phải có 1 phòng; đối với bệnh viện chuyên khoa, số lượng phòng mổ loại này cần được xác định theo nhu cầu.