Desde o nascimento da primeira sala de cirurgia com tecnologia de limpeza de ar nos Estados Unidos, em janeiro de 1966, a oferta de salas de cirurgia limpas se tornou um importante símbolo da modernização hospitalar em diversos países. Com a elevação do padrão de vida da população na China e a demanda cada vez maior por saúde, aliada ao impulso da avaliação e classificação hospitalar, nos últimos 10 anos o número de salas de cirurgia limpas construídas em hospitais chineses por meio de reforma, expansão e construção nova chegou a mil unidades, envolvendo quase cem hospitais. Como existem 15.270 hospitais de nível condal ou superior em todo o país, sendo 7.498 hospitais com mais de 100 leitos e 788 hospitais com mais de 500 leitos, esse trabalho de transformação e renovação técnica continuará se desenvolvendo de forma ainda mais rápida. Por um lado, isso é uma boa notícia, mas por outro lado também é preocupante. O que preocupa é a qualidade. Pois, nos últimos anos, o mercado doméstico de construção de salas limpas tem estado bastante caótico — diferentemente do início dos anos 1960, quando as salas limpas eram consideradas algo muito misterioso e tratadas com grande cautela —, hoje qualquer um se atreve a construí-las, e parece que todos conseguem construí-las bem, como se elevá-las a qualquer classe não exigisse quase nenhum esforço. Onde está o segredo? Acontece que era utilizado um volume de ar várias vezes maior do que o exigido em condições dinâmicas, enquanto os resultados eram medidos no estado construído (vazio); em alguns casos, a medição era até mesmo realizada pelos próprios construtores, e os métodos não cumpriam os requisitos das normas. Mas um grande volume de ar suprido não serve de nada: em algumas salas de cirurgia de fluxo laminar, a velocidade do ar sobre a mesa cirúrgica é extremamente baixa; em outras, não só a sala de cirurgia está em pressão negativa em relação ao corredor limpo, como o corredor limpo também está em pressão negativa em relação ao exterior, e nenhum ajuste consegue corrigir o problema; em outras, o ruído é muito alto; em outras, o ar fresco é insuficiente em demasia, a ponto de, em um grande hospital, uma enfermeira de centro cirúrgico desmaiar durante o plantão; e, devido ao fluxo de ar deficiente e ao vazamento severo dos filtros, algumas salas de cirurgia cardíaca estão inutilizáveis desde o dia em que foram concluídas, com concentrações bacterianas ainda maiores do que antes da instalação de qualquer sistema de limpeza de ar, e os reparos repetidos não surtiram efeito. É claro que também existem aqueles que não entendem do assunto, ou que enganam deliberadamente, utilizando meios que não são de fluxo laminar de forma alguma e alegando tratar-se de fluxo laminar Classe 100 com base apenas em um único valor de contagem de partículas de poeira.

Por outro lado, as exigências das entidades contratantes das obras apresentam uma tendência de busca por padrões elevados e produtos estrangeiros. Elas consideram a sala de cirurgia limpa principalmente como uma questão de decoração, como se, no acabamento, quanto mais elevado e estrangeiro o padrão, melhor, e de uma só vez constroem uma dezena de salas com todas as classes disponíveis.

A realidade acima nos mostra que, embora a China já conte com normas de projeto para hospitais gerais, ainda é necessária uma norma voltada especificamente para salas de cirurgia limpas. Há três anos, o setor militar tomou a iniciativa de formular tal norma, que hoje já exerce papel de referência e orientação. A fim de formular uma norma adequada para todo o país, sob a liderança do Departamento de Planejamento e Finanças do Ministério da Saúde e do Comitê Profissional de Construção Médica e Hospitalar da Sociedade de Economia da Saúde, está sendo elaborada uma norma nacional para departamentos cirúrgicos limpos hospitalares. Como ainda está em processo de redação, ainda não é possível apresentá-la detalhadamente a todos, mas os princípios considerados pelo grupo de redação podem ser descritos em linhas gerais, o que também tem o objetivo de coletar mais opiniões e obter ajuda de colegas de todo o país.

(1) O controle de infecções deve ser um conceito de controle abrangente, que corte todas as vias de contaminação. Não basta que apenas a sala de cirurgia seja limpa; o requisito de limpeza deve ser aplicado a uma área que compreenda a sala de cirurgia e suas salas auxiliares de apoio necessárias. Essa área é o departamento cirúrgico, ou seja, o departamento cirúrgico limpo. Ao construir salas de cirurgia limpas, pode haver apenas uma ou duas unidades, não necessariamente com todas as classes, ou qualquer quantidade, mas suas salas auxiliares de apoio necessárias devem estar inseridas nessa área e também devem ser limpas, embora, é claro, os requisitos possam ser diferentes.

(2) O controle de infecções também é um conceito de controle de todo o processo, que exige que todo o processo cirúrgico seja mantido sob controle. Por que os métodos de fumigação medicamentosa e irradiação ultravioleta já se tornaram obsoletos? Porque eles só permitem o controle em um ponto inicial. Além disso, como aponta a Organização Mundial da Saúde (OMS), “como a eficácia da radiação ultravioleta é limitada, ela não deve ser utilizada em substituição à desinfecção química”. Durante todo o processo cirúrgico subsequente, com a circulação de pessoas entrando e saindo, e especialmente como resultado do suprimento de ar do ar-condicionado, o estado asséptico da sala que acabara de ser desinfetada desaparece imediatamente por completo. Muitos Todas as medições comprovam que a via aérea é uma importante via de infecção. Além disso, hoje em nosso país a tecnologia médica evoluiu e os equipamentos médicos se tornaram avançados, mas apenas as condições do ar se deterioraram: as concentrações de poeira e bactérias no ar de nosso país são várias vezes maiores do que nos países desenvolvidos. Em especial, as salas de cirurgia do futuro não poderão de forma alguma dispensar o ar-condicionado, enquanto o ar do próprio ar-condicionado é uma enorme fonte de bactérias. Em condições de desinfecção rigorosa, a infecção aérea se torna a contradição principal da infecção em salas de cirurgia. Portanto, a direção de desenvolvimento das salas de cirurgia deve ser contar tanto com a desinfecção e esterilização rotineiras e eficazes quanto, ao mesmo tempo, empregar a tecnologia de limpeza de ar. Enquanto houver troca de ar na sala de cirurgia, a tecnologia de limpeza de ar deve ser utilizada; o ar do ar-condicionado que não atenda aos requisitos de purificação não tem permissão para entrar na sala de cirurgia (é claro que o mesmo se aplica a enfermarias limpas). Em suma, o ar-condicionado comum não é permitido em salas de cirurgia limpas.

A tecnologia de limpeza de ar não tem apenas a função de impedir que bactérias externas entrem na sala de cirurgia; a comunidade médica e hospitalar alemã também descobriu que ela é um meio eficaz de impedir a proliferação massiva de bactérias específicas no ambiente interno após a desinfecção de longo prazo destruir o equilíbrio das espécies bacterianas. No exterior, além das duas funções acima, as salas de cirurgia limpas — em comparação com as de nosso país — também têm seu papel enfatizado na redução de perdas por possíveis litígios, pois se surgirem problemas após a cirurgia, por exemplo infecção após cirurgia plástica estética, e o ambiente aéreo estiver abaixo do padrão, o hospital será levado ao banco dos réus; nosso país, que embarcou no caminho do Estado de Direito, mais cedo ou mais tarde também enfrentará essa situação.

(3) Como a sala de cirurgia tem o controle bacteriano como seu objetivo principal, e na condição de que medidas rigorosas de desinfecção de pessoas, mãos, superfícies e assim por diante devam ser aplicadas, enquanto o controle de limpeza do processo de fluxo de ar deve depender da tecnologia de limpeza de ar, a sala de cirurgia limpa deve ter como objetivo principal a purificação do ar, e o acabamento da estrutura de vedação deve ficar em posição subordinada — especialmente porque a geração de poeira e bactérias por parte dela originalmente corresponde a menos de 10% do total da sala, ou até menos.

(4) Embora a purificação do ar seja a contradição principal da sala de cirurgia limpa, a sala de cirurgia limpa é, afinal, um conjunto abrangente multifuncional; não se trata de algo que esteja satisfatório apenas com a contagem de partículas de poeira ou a contagem bacteriana dentro do limite. Em sentido estrito, poeira, bactérias, velocidade do ar, pressão, ruído, iluminação e energia elétrica têm seus próprios indicadores. É inconcebível que uma sala sem nenhuma bactéria, mas onde o ruído deixa o cirurgião-chefe tonto e até dificulta a comunicação com os auxiliares, possa ser uma sala de cirurgia qualificada. Em sentido amplo, não basta que a purificação do ar-condicionado seja boa; se o projeto arquitetônico for irracional, o controle automático for não confiável ou o suprimento de gases medicinais for insuficiente, a função da sala de cirurgia também será prejudicada.

(5) No que diz respeito à purificação do ar, onde a purificação local resolver o problema, não se deve utilizar a purificação de toda a sala; onde o fluxo turbulento de baixo padrão resolver o problema, não se deve utilizar o fluxo laminar de alto padrão. Em 1977, profissionais de purificação de nosso país propuseram pela primeira vez o conceito de purificação local, ou seja, direcionar o objetivo a uma área local em vez de toda a sala, a fim de criar um ambiente limpo localmente; em 1978, foi proposto pela primeira vez o conceito de zona de fluxo principal, ou seja, a limpeza em uma zona abaixo do filtro é muito maior do que a do entorno, e a área de trabalho deve ser alocada dentro da zona de fluxo principal tanto quanto possível. Na construção de salas de cirurgia limpas, devemos igualmente defender a purificação local e o modo de fluxo turbulento, promover a aplicação do conceito de zona de fluxo principal, defender a combinação desses dois conceitos e fortalecer a conscientização sobre a proteção de áreas críticas. Tanto o cálculo teórico quanto a prática mostram que isso pode reduzir a concentração bacteriana nas áreas críticas para 70% ou até 20% daquela da periferia. A Alemanha, a milhares de quilômetros de distância, embora não utilize a denominação “zona de fluxo principal”, também formou em 1977 essa linha de pensamento, diferente da de outros países, reduzindo a concentração bacteriana na zona crítica para metade daquela de toda a sala. Devemos romper o quadro das salas limpas industriais presente em normas semelhantes britânicas e japonesas e absorver a ideia da norma alemã de proteger áreas críticas e, com base nas importantes teorias e conquistas domésticas relacionadas à zona de fluxo principal, apresentar um esquema de proteção da área cirúrgica mais sistemático, mais claro e mais específico do que o da norma alemã, a fim de obter limpeza de alto padrão com investimento de baixo padrão.

(6) Tanto a concentração de poeira quanto a concentração bacteriana devem ser critérios de aceite para salas limpas, enquanto a norma de controle pode ser a concentração bacteriana. O padrão bacteriano para salas de cirurgia limpas deve ser compatível com as normas de desinfecção hospitalar vigentes; não pode ser inferior a elas, apenas superior. O padrão estabelecido pelo método de desinfecção para salas de cirurgia comuns é uma concentração bacteriana aérea, medida pelo método de sedimentação e convertida, de $\leqslant 200$ CFU/m$^3$; esse pode servir como padrão mínimo para as salas do departamento cirúrgico limpo. Nossos padrões de classificação não devem ser nem muitos nem poucos; geralmente devem ser três categorias: alta, média e baixa. Com exceção de neurocirurgia, tratamento de queimaduras de corpo inteiro, substituição de articulação do quadril, transplante de órgãos, cirurgia plástica estética e outras salas de tratamento com altas taxas de infecção, que podem adotar padrões elevados, padrões médios e baixos devem ser aplicados tanto quanto possível. Se o conceito de zona de fluxo principal mencionado acima for aplicado, mesmo com padrões médios e baixos, o nível nas áreas críticas poderá ser elevado em um grau.

(7) Por meio de quê a qualidade de uma sala de cirurgia limpa deve ser avaliada? Quem tem a palavra final? Para isso, um sistema rigoroso de aceite deve ser estabelecido. Além da análise de projeto original, a base para o aceite é, em última instância, deixar os dados falarem; portanto, após a conclusão da obra, deve haver uma avaliação abrangente do desempenho geral realizada por uma instituição autorizada terceirizada. O padrão para a avaliação é a norma de nosso próprio país. Não importa de qual país seja a empresa Para realizar a construção de uma sala de cirurgia limpa na China, é preciso agir de acordo com as normas chinesas.