A construção de um departamento cirúrgico limpo deve atender simultaneamente aos requisitos das normas higiênicas e das normas técnicas de limpeza do ar em três aspectos: projeto, construção e aceitação.

2.1.1 O controle de infecções hospitalares deve ser um conceito de controle abrangente, interrompendo todas as vias de contaminação

Não basta que apenas a sala de cirurgia seja limpa; o requisito de limpeza deve ser implementado em toda uma área composta pela sala de cirurgia e suas salas auxiliares de apoio necessárias. Essa área é o departamento cirúrgico, ou seja, o departamento cirúrgico limpo.

Entre todos os departamentos hospitalares, o ambiente cirúrgico apresenta o maior risco potencial, portanto os requisitos de controle para o departamento cirúrgico e as salas de cirurgia devem, justificadamente, ser os mais elevados.

A fim de facilitar o alcance e a manutenção dos requisitos de qualidade do ar ambiental interno do departamento cirúrgico limpo e eliminar a interferência de outros departamentos, o departamento cirúrgico limpo deve preferencialmente ser um sistema fechado completo.

As fontes de poluição que causam infecções hospitalares na sala de cirurgia são apresentadas na Tabela 2.1.

Tabela 2.1 Fontes de Infecção Hospitalar na Sala de Cirurgia

Fonte de infecção Via de infecção
Interna Infecção própria do paciente causada por limpeza inadequada da pele antes da cirurgia
Externa ① Contato direto com instrumentos, superfícies ou equipe médica que não foram desinfetados, foram desinfetados de forma incompleta ou foram recontaminados pelo ar ② Disseminação de gotículas produzidas por pessoal hospitalar que esteve em contato com pacientes ③ Gotículas e partículas de poeira no ar que transmitem microrganismos para a incisão cirúrgica ④ Pacientes imunodeprimidos que inalam ar carregado de bactérias

A relação do pessoal e dos artigos no departamento cirúrgico limpo com as infecções hospitalares é apresentada nas Tabelas 2.2 e 2.3.

Tabela 2.2 Classificação do Pessoal no Departamento Cirúrgico Limpo

Composição Natureza Categoria Limpo/Contaminado Requisitos
Cirurgião, enfermeiro instrumentista Realizam diretamente operações cirúrgicas, passam instrumentos cirúrgicos Pessoal limpo Alto padrão higiênico para entrada na sala
Médicos gerais, enfermeiros circulantes Não realizam diretamente operações cirúrgicas, grande amplitude de movimento, maior impacto Pessoal limpo Padrão higiênico relativamente elevado para entrada na sala
Internos, visitantes Tratados como equipe médica geral Pessoal limpo Padrão higiênico relativamente elevado para entrada na sala
Pacientes Frequentemente são portadores de bactérias e podem trazer contaminantes das enfermarias e corredores Pessoal quase-limpo Desinfetados, limpos com pano e trocados para aventais, mas geralmente não são submetidos a tratamento higiênico rigoroso

Tabela 2.3 Classificação dos Artigos no Departamento Cirúrgico Limpo

Composição Natureza Categoria Limpo/Contaminado Requisitos
Aventais cirúrgicos, campos cirúrgicos, luvas, instrumentos cirúrgicos, curativos, etc. Em contato direto com feridas Artigos limpos Esterilizados por autoclavagem
Instrumentos e equipamentos cirúrgicos, artigos após a limpeza mas antes da esterilização Não entram em contato com feridas; o contato ocorre apenas após desinfecção e esterilização Artigos quase-limpos Limpeza
Instrumentos pós-operatórios, curativos, resíduos cirúrgicos Frequentemente carregam grande quantidade de bactérias, causando contaminação do pessoal e do ar Artigos contaminados Transportados em isolamento tanto quanto possível

【Referência】 ① As proporções de composição dos locais de infecção hospitalar são apresentadas na Tabela 2.4 (com base nos dados de vigilância de 1998–1999 da Rede Nacional de Vigilância de Infecções Hospitalares). Como pode ser visto na tabela, na cirurgia, as infecções do trato respiratório inferior e de feridas representam mais da metade de todas as infecções.

Tabela 2.4　Proporção de Composição dos Locais de Infecção Hospitalar (%)

Departamento Trato respiratório inferior Trato gastrointestinal Feridas pós-operatórias Pele e tecidos moles Trato urinário Sangue Outros
Medicina interna 35,5 13,5 0,4 4,0 12,8 1,4 32,4
Cirurgia 26,9 7,8 25,7 9,0 11,1 1,3 18,2
Pediatria 24,1 25,2 1,4 7,0 1,7 0,8 39,8
Ginecologia 12,4 8,4 11,1 1,6 24,1 0,2 42,2
Obstetrícia 16,7 5,8 13,4 13,4 12,2 0,7 37,7
Otorrinolaringologia 14,5 10,0 14,3 4,7 2,9 0,08 53,5
Total 30,4 11,9 10,1 6,4 10,9 1,2 29,1

② As proporções de composição da distribuição de patógenos comuns em infecções hospitalares em diferentes locais são apresentadas na Tabela 2.5 (mesma fonte da Tabela 2.4).

Tabela 2.5　Proporção de Composição da Distribuição de Patógenos Comuns em Infecções Hospitalares em Diferentes Locais (%)

Patógeno Local de infecção Local de infecção Local de infecção Local de infecção Local de infecção Local de infecção Local de infecção
Trato respiratório inferior Feridas pós-operatórias Trato urinário Trato gastrointestinal Sangue Pele e tecidos moles Outros locais
Escherichia coli 5,0 16,8 21,5 6,9 16,6 9,3 7,5
Pseudomonas aeruginosa 11,2 10,0 — — 5,5 13,2 —
Enterobacter spp. — 9,6 8,7 5,2 — 8,6 6,5
Klebsiella spp. 8,5 6,1 — — 6,6 — —
Staphylococcus aureus 8,7 11,6 — — 8,3 20,4 6,9
Staphylococcus epidermidis 5,9 5,9 5,1 5,9 11,5 7,9 16,9
Candida albicans 7,9 — 5,8 13,6 — — 8,0
Enterococcus — — 5,5 — — — —
Fungos 16,0 2,6 21,9 50,5 10,7 5,2 18,1

2.1.2　O controle de infecção também é um conceito de controle de todo o processo, exigindo que todo o processo cirúrgico esteja sob controle

(1) As medidas gerais de desinfecção e esterilização higiênica apenas fornecem controle no ponto inicial; em todo o processo cirúrgico posterior, com a movimentação do pessoal — e especialmente como resultado do ar fornecido pelo ar condicionado —, o estado asséptico da sala que acaba de ser desinfetada é imediatamente destruído.

A prática comprovou que, em um momento em que a tecnologia e os equipamentos médicos todos fizeram grandes progressos, enquanto apenas a condição do ar se deteriorou (ver Tabelas 2.6–2.8), a via aérea é uma via importante de infecção; em particular, como as salas de cirurgia no futuro não poderão de forma alguma dispensar o ar condicionado, o próprio ar do ar condicionado é uma enorme fonte de microrganismos.

Tabela 2.6　Concentrações de Contagem de Poeira Atmosférica em Várias Regiões Típicas no Exterior

Região Concentração de poeira (≥0,5μm)/(partículas/L) Região Concentração de poeira (≥0,5μm)/(partículas/L)
Área rural $3\times10^4$ Área poluída $177\times10^4$
Cidade grande $12,5\times10^4$ Área comum $17,7\times10^4$
Centro industrial $25\times10^4$ Área limpa $3,5\times10^4$
Área rural $10\times10^4$ Para projeto de sala limpa $17,5\times10^4$
Subúrbio $20\times10^4$ Extremamente limpa $0,19\times10^4$
Área urbana $50\times10^4$ Extremamente poluída $56\times10^4$

Tabela 2.7　Dados zoneados sobre poeira atmosférica na China

Região Concentração de poeira (≥0,5μm)/(partículas/L)
Área não industrial ou área rural $\leqslant 1\times10^{5}$
Subúrbios urbanos $\leqslant 2\times10^{5}$
Dentro de cidades industriais $\leqslant 3\times10^{5}$

Tabela 2.8　Exemplos de medições de concentração bacteriana atmosférica externa

Local Horário Concentração bacteriana　colônias sedimentadas/[contagem/(placa·h)] Concentração bacteriana　bactérias aéreas/(contagem/m³) Observações
Hospital Xinhua de Xangai 9:30～11:30 583 (6 vezes) 1 992 (3 vezes) Medido pela Universidade Tongji; a maioria das medições foi feita fora de janelas em alturas acima do segundo andar. As bactérias sedimentadas e as bactérias aéreas não foram todas medidas no mesmo ponto. As bactérias aéreas foram amostradas com um amostrador de fenda
Hospital Changzheng de Xangai 7:30～10:14 714 (6 vezes) —
Hospital Huashan de Xangai 8:15～11:45 534 (8 vezes) 4 237 (8 vezes)
7:35～10:00 374 (8 vezes) 2 337 (5 vezes)
10:15～12:06 195 (5 vezes) 245 (4 vezes)
Hospital Zhongshan de Xangai 8:37～8:52 232 (1 vez) 1 235 (1 vez)
Laboratório de Abastecimento e Drenagem de Água, Universidade Tongji, Xangai 1504
Área externa da Estação de Saúde e Prevenção Epidêmica de Tianjin 400～1 740 Medido pela Estação de Prevenção Epidêmica do Departamento de Saúde Municipal de Tianjin, amostrado com um amostrador de microrganismos aéreos WOL-1
Parque Beining, Tianjin 620～1 340
Área externa do Hospital dos Trabalhadores de Tianjin 1 640～2 760
Praça em frente à Estação Ferroviária de Tianjin 5 120～13 600
Fora do shopping da Empresa Zhongyuan, Tianjin (durante o horário comercial) 1 680～3 800

O conceito de controle de todo o processo é apresentado na Tabela 2.9.

Tabela 2.9　Dois conceitos de controle asséptico

Item Conceito moderno Conceito passado
Conceito de controle Controle de todo o processo, não apenas o resultado de “o paciente não ser infectado” Depender do controle medicamentoso para alcançar o resultado de “o paciente não ser infectado”
Requisitos de controle Controle de todo o processo cirúrgico, interrompendo todas as vias de contaminação (incluindo o ar) para evitar que as bactérias atinjam a incisão Depender de medicamentos para desinfetar o ambiente, com os pacientes tomando grandes quantidades de antibióticos
Abordagem de controle Medidas “preventivas” Medidas “corretivas”
Efeito “Controlar todo o processo” para evitar que as bactérias entrem no corpo humano, com os medicamentos como meio auxiliar, alcançando o resultado de lesão mínima ao paciente As bactérias já entraram e danificaram o corpo humano, e a infecção é então controlada com medicamentos; isso reflete apenas um “resultado”, enquanto o “processo de controle” já falhou

【Referência】

① Dados da Organização Mundial da Saúde (OMS) apontam: “Se a contagem bacteriana total for de 700～1 800 por m³, há um risco significativo de infecção aérea; se a contagem bacteriana total for inferior a 180 por m³, esse risco parece ser muito pequeno.”

② De acordo com investigação e pesquisa de estudiosos britânicos ao longo de mais de 30 anos, estatísticas sobre infecções pós-operatórias de 6000 cirurgias de substituição da articulação do quadril mostram que, quando a concentração bacteriana cai de 200 por m³ para 20 por m³, a taxa de infecção pode ser reduzida pela metade. Para esse limite inferior de “20”, alguns também indicaram 40, 30 ou 10.

A Figura 2.1 mostra os resultados da taxa de infecção pós-operatória do quadril. É geralmente apontado que, quando a concentração bacteriana é reduzida ainda mais, por exemplo até 5 /m³, a diminuição da taxa de infecção deixa de ser significativa. Deve-se observar que as concentrações bacterianas acima são dados intraoperatórios.

(2) Vias de infecção aérea na sala de cirurgia.

  1. Infecção de incisão e ferida. Quer se trate de uma incisão cirúrgica ou de uma ferida, ela está rodeada por aerossóis microbianos desde o início. Partículas microbianas, quer se depositem diretamente quer entrem em contato indireto com a incisão ou ferida, podem colonizar, multiplicar-se e causar infecção nela. Até mesmo uma das bactérias diversas aéreas mais comuns — o Bacillus subtilis — já causou infecções de feridas.

Figura 2.1　Taxa de infecção pós-operatória da articulação do quadril

Também é relatado que todas as espécies bacterianas isoladas de exsudatos de feridas podem ser coletadas do ar na sala de cirurgia. Foi realizada classificação bioquímica nas Escherichia coli de infecções de feridas e nas E. coli isoladas da sala de cirurgia, e metade delas era completamente idêntica. A identificação por morfologia colonial e geral comprovou que os microrganismos aéreos são uma fonte importante de bactérias que infectam feridas.

O Staphylococcus aureus, especialmente o Staphylococcus aureus resistente à meticilina, pode causar infecções fulminantes da superfície da ferida.

【Referência】　Antigamente acreditava-se que a transmissão aérea de Pseudomonas aeruginosa causada por aerossóis microbianos era bastante improvável. No entanto, como 2,9% de Pseudomonas aeruginosa foi detectado na poeira do teto de enfermarias de queimados, e a bactéria foi repetidamente encontrada no ar dessas enfermarias, essa visão foi abalada.

  1. Infecção do trato respiratório. A maioria dos microrganismos patogênicos pode ser transmitida pelo ar, causando infecções do trato respiratório.

As características da infecção do trato respiratório são: início fulminante, grande área de infecção e uma dose infecciosa muito inferior à de outras vias.

【Referência】

① Uma pessoa deve ingerir 100 milhões de bacilos da tularemia para se infectar, enquanto a inalação de apenas 10–50 deles pode causar a doença.

② Para cobaias, a “dose infecciosa mediana respiratória” da Legionella inalada é de apenas 5% da dose infecciosa intraperitoneal.

③ Para seres humanos, a “dose infecciosa mediana respiratória” do adenovírus inalado é de apenas metade da “dose infecciosa mediana em cultura de tecidos”.

④ A infecção pode ocorrer desde que um único organismo de rickettsia da febre Q se deposite no trato respiratório.

  1. Infecção fúngica. Como os esporos de fungos flutuam com grande facilidade, o ar nos hospitais torna-se o meio para sua transmissão. Portanto, a infecção fúngica tornou-se um alvo importante da infecção aérea.

Pacientes submetidos a transplante de órgãos, pacientes em uso prolongado de antibióticos e hormônios, aqueles que recebem radioterapia ou quimioterapia, aqueles com neutropenia e aqueles com diversos corpos estranhos retidos no corpo após a cirurgia — o que esses pacientes têm em comum é imunodeficiência e função de defesa diminuída, o que os torna altamente propensos à infecção fúngica. Por exemplo, a doença fúngica filamentosa é causada principalmente pela inalação de esporos ou conídios de fungos filamentosos dispersos no ar.

Por meio do contato com ar contaminado por fungos, curativos, aparelhos de infusão, válvulas, marca-passos, articulações artificiais, lentes intraoculares e equipamentos de diálise tornam-se contaminados, o que por sua vez leva à infecção dos pacientes.

【Referência】

① A contaminação do sistema de suprimento de ar de uma sala de cirurgia por fezes de pombo causou três casos de endocardite por Aspergillus fumigatus.

② A contaminação do filtro no sistema de suprimento de ar de uma sala de cirurgia causou dois casos de infecção por Rhizopus arrhizus.

③ A decomposição da madeira sob um armário dispersou grandes quantidades de conídios de Penicillium, causando infecções em várias pessoas.

(3) A tecnologia de ar limpo não só tem a função de impedir que bactérias externas entrem na sala de cirurgia e de controlar a infecção aérea em todo o processo cirúrgico; a comunidade médica e sanitária alemã também descobriu que ela é um meio eficaz de impedir a proliferação massiva de bactérias específicas no ambiente interno após a desinfecção prolongada ter rompido o equilíbrio das espécies bacterianas.

2.1.3　Para a qualidade de um departamento cirúrgico limpo, o projeto, a construção e a aceitação do departamento cirúrgico são igualmente importantes

Um bom projeto sem uma boa construção não serve, e uma boa construção sem um bom projeto também não; mesmo que tanto o projeto quanto a construção sejam bons, é indispensável uma inspeção de aceitação rigorosa. Somente por meio dela, deixando os dados falarem, a confiabilidade dos resultados pode ser demonstrada, e só então o departamento cirúrgico pode ser colocado em uso.