Gestão da Qualidade

13.4.1 Gestão de Infecções e Técnica Asséptica

A gestão de infecções consiste no controle das fontes de infecção provenientes do ambiente, de veículos comuns (materiais e instrumentos médicos), da equipe médica (mãos, nasofaringe e corpo) e dos próprios pacientes em todas as etapas: pré-operatória, intraoperatória e pós-operatória.

(1) Fontes de infecção.

Os patógenos das infecções de sala de cirurgia provêm principalmente de:

1. Pele e cabelos. Qualquer pessoa que entre na sala de cirurgia é uma fonte de contaminação ambiental; a pele, os folículos pilosos, as glândulas sudoríparas e as glândulas sebáceas estão repletos de colônias microbianas, com maior abundância na cabeça e pescoço, axilas, períneo, mãos e pés. Em média, a pele de cada pessoa descama 4 000～10 000 microrganismos por minuto; a causa mais comum de infecção é o Staphylococcus aureus, e o grau de infecção está relacionado à limpeza da pele e dos cabelos e ao comprimento dos cabelos.

2. Nasofaringe. Os microrganismos na nasofaringe podem ser dispersos ao falar, tossir e espirrar, e transmitidos aos pacientes por contato direto; o mais comum é o estreptococo do grupo A.

3. Sistemas de ar-condicionado não higienizados. Tanto o ar quanto a poeira carregam microrganismos e servem de veículos para a disseminação de germes; devido à gravidade, os microrganismos tendem a se depositar no chão, que é o local mais contaminado e, portanto, deve ser limpo prontamente.

4. Além disso, o crescimento e a reprodução dos microrganismos dependem de fatores ambientais específicos, incluindo:

① Temperatura. A maioria dos microrganismos se reproduz mais rapidamente entre 20–37°C; algumas bactérias com esporos ou cápsulas toleram temperaturas altas ou baixas.

② Umidade. As bactérias proliferam facilmente em ambientes úmidos.

③ Valor de pH. A maioria das bactérias prefere crescer em ambientes neutros ou ligeiramente alcalinos; quando o pH do ambiente se altera, o crescimento ou a reprodução das bactérias é afetado.

(2) Resistência do paciente.

Os fatores que afetam a resistência do paciente correspondem aos três principais mecanismos de defesa do organismo:

1. Pele e mucosas. As substâncias secretadas pelas glândulas sebáceas inibem o crescimento bacteriano, enquanto o suor remove as bactérias; as secreções da mucosa gástrica mantêm um ambiente de pH ácido, que inibe o crescimento de patógenos; a atividade ciliar da cavidade nasal e do trato respiratório promove a remoção de corpos estranhos. Portanto, quando a pele e as mucosas estão lesionadas, a atividade ciliar está reduzida ou o pH das secreções se altera, o organismo não consegue defender-se da invasão de patógenos.

2. Resposta inflamatória. Quando antígenos como corpos estranhos ou patógenos invadem o organismo, o fluxo sanguíneo para a área lesionada aumenta, e os leucócitos se deslocam para o local danificado para fagocitar, dissolver e destruir as bactérias, enquanto leucócitos mortos, bactérias e tecido destruído formam pus.

3. Imunidade celular e imunidade humoral, realizadas por linfócitos T e linfócitos B, respectivamente, constituem a terceira linha de defesa do organismo.

(3) Gestão de infecções.

Uma gestão de infecções racional e eficaz é a garantia básica para a prevenção e o controle de infecções. Cada hospital deve estabelecer uma equipe de controle de infecções. Os objetivos finais do controle de infecções são:

1. Reduzir as infecções, eliminando assim a disseminação de doenças infecciosas e prevenindo a ocorrência de epidemias.

2. Promover a cicatrização de feridas, encurtar o tempo de internação e aumentar a taxa de rotatividade de leitos.

3. Reduzir as taxas de morbidade e mortalidade e diminuir os custos médicos.

4. Melhorar a qualidade da assistência médica e aprimorar os métodos de controle de infecções.

5. Fatores individuais do paciente. Quando os três principais mecanismos de defesa do organismo estão comprometidos, o paciente se torna um indivíduo suscetível de alto risco. Além disso, a idade, o estado de saúde e o uso de medicamentos e tratamentos especiais também afetam a resistência do paciente. Portanto, antes da cirurgia, o estado de saúde do paciente deve ser ajustado ao nível ideal, incluindo nutrição, controle da pressão arterial e da glicose sanguínea, e tratamento e controle de infecções existentes.

6. Preparo pré-operatório. Inclui: preparo da pele cirúrgica do paciente antes da cirurgia; vestimenta da equipe, limpeza ambiental da sala de cirurgia e preparo de materiais, como a manutenção de instrumentos e curativos — todos devem cumprir os princípios assépticos.

7. Procedimentos cirúrgicos. Os membros da equipe cirúrgica devem cumprir rigorosamente os protocolos de técnica asséptica.

(4) Princípios da técnica asséptica.

1. Apenas itens estéreis podem ser usados dentro do campo estéril; se houver qualquer dúvida sobre a esterilidade de um item, ele deve ser considerado contaminado.

2. Em um avental cirúrgico estéril, apenas a parte frontal abaixo dos ombros até acima da cintura e as mangas são consideradas estéreis.

3. Em uma mesa estéril, apenas o nível da superfície da mesa é considerado estéril, e a superfície deve ser mantida seca.

4. O pessoal que realizou a escovação cirúrgica só pode tocar em itens e áreas estéreis, enquanto o pessoal que não realizou a escovação só pode tocar em itens e áreas não estéreis. O pessoal sem escovação deve evitar entrar no campo estéril o máximo possível; o pessoal com escovação deve evitar encostar em áreas não estéreis e deve ficar de frente para o campo estéril.

5. O campo estéril deve ser montado o mais próximo possível do horário de início da cirurgia.

6. Ao abrir um pacote ou recipiente estéril, deve-se verificar o prazo de validade e se a esterilização foi concluída, além de tomar cuidado para que o invólucro não esteja úmido.

7. Ao entregar itens estéreis ao enfermeiro instrumentista, não se deve estender o braço por cima do campo estéril.

8. Após vestir o avental e as luvas estéreis, as mãos devem ser mantidas e operadas na frente do corpo, abaixo dos ombros e acima da cintura.

9. Durante a cirurgia, quando dois profissionais com escovação mudam de posição, devem seguir o princípio de rotação costas com costas ou frente com frente.

(5) Limpeza da sala de cirurgia.

1. Mantenha o chão da sala de cirurgia limpo o tempo todo; não use vassoura para varrer o chão, a fim de evitar que a poeira se disperse no ar. Caso manchas de sangue estejam aderidas a equipamentos ou ao chão, devem ser removidas imediatamente com um pano embebido em desinfetante.

2. Antes das cirurgias diárias, pode-se usar álcool a 75% ou outros desinfetantes químicos, e a poeira nos móveis e equipamentos da sala deve ser limpa com um pano umedecido.

3. Após a conclusão de cada operação, os instrumentos, curativos e materiais utilizados devem ser removidos da sala de cirurgia; os pacotes estéreis para a próxima operação não podem ser trazidos antes que a limpeza seja concluída.

4. Após a conclusão das operações diárias, limpe o chão, os móveis e os equipamentos com desinfetante químico e organize os equipamentos da sala de forma ordenada.

5. Uma limpeza completa deve ser realizada pelo menos uma vez por semana, cobrindo portas, janelas, entradas e saídas de dutos de ar, salas de armazenamento, armários, etc., e seu funcionamento deve ser verificado.

(6) Prevenção da contaminação do ar.

1. Operações que envolvem infecções especiais devem ser realizadas em uma sala de cirurgia limpa de pressão negativa; se forem realizadas em uma sala de cirurgia limpa comum, o sistema de ar-condicionado de purificação dessa sala deve ser desligado antes do início da operação. Após a operação, a sala de cirurgia deve passar por desinfecção terminal completa, e o ar deve ser desinfetado por fumigação.

2. A equipe que entra na sala de cirurgia deve primeiro trocar de avental e sapatos cirúrgicos, e usar touca e máscara corretamente.

3. Deve-se minimizar a agitação de diversos curativos dentro da sala de cirurgia.

4. Pessoas com infecções do trato respiratório superior devem evitar entrar na sala de cirurgia o máximo possível.

5. A equipe da sala de cirurgia deve evitar falar e rir alto, a fim de evitar que microrganismos do trato respiratório se dispersem no ar.

6. O deslocamento de pessoas de um lado para o outro na sala de cirurgia deve ser minimizado.

13.4.2 Gestão da Qualidade de Materiais

(1) O processo de esterilização dos materiais deve ser realizado rigorosamente de acordo com a Norma Técnica de Desinfecção emitida pelo Ministério da Saúde, com medidas de monitoramento da eficácia da esterilização implementadas.

(2) O armazenamento de itens estéreis deve seguir rigorosamente a Norma Técnica de Desinfecção emitida pelo Ministério da Saúde; eles devem ser colocados por categoria em prateleiras, carrinhos ou armários na área limpa e liberados para uso em ordem. Pessoal designado é responsável por verificar regularmente os indicadores de esterilização, datas de esterilização, prazos de validade, integridade da embalagem e assinaturas do operador dos itens estéreis. A enfermeira-chefe e o pessoal de controle de qualidade devem inspecionar esse trabalho regularmente.

(3) Os itens estéreis devem ser abertos, preparados e transferidos de forma a manter sua esterilidade e integridade. Os itens estéreis devem ser retirados diretamente pelo pessoal que realizou a escovação ou colocados com segurança dentro do campo estéril. Uma vez abertos, os itens estéreis devem ser mantidos dentro do campo de visão de uma pessoa para garantir sua esterilidade.

(4) O fluxo de itens limpos e itens contaminados deve ser estritamente separado, e os itens contaminados devem ser triados e manuseados rigorosamente de acordo com as regulamentações nacionais relevantes.

13.4.3 Gestão da Qualidade de Pisos

(1) Esclarecer as regras detalhadas do trabalho de limpeza.

1. Os trabalhadores de limpeza realizam o trabalho de limpeza diariamente de acordo com procedimentos de trabalho rigorosos, com pessoal designado verificando diariamente para garantir a qualidade do trabalho.

2. Todos os panos de embrulho usados na mesa cirúrgica devem ser prontamente descartados no saco de roupa suja, com a abertura do saco bem amarrada, e enviados para lavagem por pessoal designado; curativos e panos de embrulho que não entraram em contato com pacientes podem ser colocados em outro saco para descarte separado.

3. Todos os resíduos infecciosos devem ser descartados em sacos de lixo vermelhos, e os resíduos não infecciosos em sacos de lixo comuns.

4. Se sangue respingar em instrumentos ou no chão durante a cirurgia, deve ser limpo prontamente com um pano embebido em solução desinfetante.

(2) Garantir a qualidade das ferramentas de limpeza e designar rigorosamente as ferramentas de limpeza por área.

(3) Monitorar regularmente os esfregões e os pisos.

13.4.4 Controle de Qualidade de Equipamentos Básicos de Sala de Cirurgia

(1) Para a limpeza de superfícies dos equipamentos básicos de sala de cirurgia, consulte a seção sobre limpeza de sala de cirurgia.

(2) Garantir que os equipamentos básicos de sala de cirurgia estejam em boas condições de funcionamento.

1. As posições dos equipamentos básicos em cada sala de cirurgia devem ser fixas, e os equipamentos devem ser devolvidos ao seu local original prontamente após o uso.

2. O enfermeiro circulante deve acompanhar permanentemente o estado de funcionamento dos sistemas de água, energia elétrica, gás, sucção a vácuo e ar-condicionado de purificação da sala de cirurgia, relatar prontamente quaisquer anomalias para inspeção e estabelecer um sistema regular de verificação e manutenção.

3. Esclarecer os padrões de uso dos dispositivos médicos utilizados durante a cirurgia, como unidades eletrocirúrgicas, bisturis ultrassônicos, endoscópios e ferramentas pneumáticas, e designar pessoal dedicado para limpar, manter e inspecionar regularmente os equipamentos.

13.4.5 Gestão de Segurança

(1) Medidas preventivas contra lesões potenciais no ambiente.

1. Os cuidados durante o transporte e acompanhamento de pacientes são os seguintes:

① Prestar atenção às reações do paciente o tempo todo durante o transporte.

② Os equipamentos de transporte devem ser dotados de dispositivos de frenagem, dispositivos de restrição protetora, suportes de soro ajustáveis, dispositivos de fixação de cilindros de oxigênio, dispositivos de posicionamento ajustáveis e dispositivos para estabilizar o colchão; devem ser fáceis de manobrar, de tamanho adequado e ter superfícies fáceis de limpar.

③ O pessoal de transporte deve ser proficiente no uso dos equipamentos de transporte.

④ Deve haver equipamentos auxiliares e pessoal suficientes ao mover os pacientes.

⑤ Durante o transporte, todas as partes do corpo do paciente devem estar posicionadas corretamente, uma postura adequada deve ser mantida e o paciente deve ser mantido aquecido.

⑥ Durante o transporte, os pés do paciente devem estar na parte da frente, e o pessoal de transporte no lado da cabeça, para facilitar o controle.

⑦ Manter a permeabilidade dos sistemas de infusão intravenosa e drenagem, bem como o funcionamento dos equipamentos de monitoramento.

⑧ Pacientes com doenças especiais devem ser acompanhados por um médico durante o transporte.

⑨ Os equipamentos de transporte devem ser inspecionados e mantidos regularmente.

2. Monitoramento da temperatura corporal durante a cirurgia. Idade, condição física, método de anestesia, procedimento cirúrgico, temperatura ambiente, etc. podem causar alterações na temperatura corporal do paciente. A equipe de enfermagem deve monitorar as variações de temperatura do paciente o tempo todo e implementar medidas preventivas de acordo com as circunstâncias específicas, como: fornecer cobertores de aquecimento para proteção após a entrada na sala de cirurgia; minimizar a exposição desnecessária do corpo do paciente; encurtar o tempo entre a desinfecção da pele e a colocação de campos cirúrgicos; evitar molhar o campo abdominal; ajustar a temperatura ambiente; aquecer fluidos de infusão e irrigação; e avaliar a integridade da pele do paciente antes, durante e após o uso de itens como bolsas de gelo e cobertores de aquecimento.

3. Agentes esterilizantes e desinfetantes, agentes de limpeza ambiental, conservantes de tecidos e certos agentes terapêuticos citotóxicos utilizados durante as cirurgias na sala de cirurgia devem cumprir as regulamentações nacionais relevantes e os métodos de uso padronizados, a fim de reduzir a exposição dos pacientes a substâncias citotóxicas; o tratamento preliminar deve ser realizado de acordo com as normas para reduzir a disseminação de substâncias citotóxicas.

4. Os equipamentos elétricos utilizados na sala de cirurgia devem ser testados pelo departamento técnico relevante do hospital; durante o uso diário, a fonte de alimentação, a fiação e o desgaste dos dispositivos de saída devem ser verificados o tempo todo; o comprimento dos cabos elétricos deve atender às necessidades dos equipamentos; e um sistema regular de inspeção e reparo deve ser estabelecido.

5. Manutenção do ambiente da sala de cirurgia. O chão deve ser mantido limpo, seco e livre de obstáculos; a sala de cirurgia deve garantir uma taxa de troca de ar adequada e iluminação suficiente.

6. A sala de cirurgia deve aprimorar os procedimentos operacionais que representam risco potencial aos pacientes, como regras detalhadas de uso de unidades eletrocirúrgicas e sistemas de desinfecção e esterilização, e estabelecer sistemas correspondentes de supervisão e inspeção.

(2) Seleção e controle de produtos médicos na sala de cirurgia.

1. Os produtos médicos devem ser seguros, atender a necessidades específicas e ser capazes de melhorar a qualidade da cirurgia dos pacientes. Os fabricantes devem fornecer instruções de uso do produto e documentação de certificação completa e confiável.

2. A aprovação de produtos médicos deve ser realizada por um comitê composto por vários departamentos, incluindo gestão de materiais do hospital, controle de infecções, cirurgia, sala de cirurgia, anestesiologia e farmácia, para garantir a confiabilidade em todos os aspectos do desempenho e evitar o desperdício de recursos com compras duplicadas.

3. Os critérios de avaliação devem incluir pelo menos os seguintes aspectos: desempenho, segurança, eficiência, custo, compatibilidade do produto, benefícios, especificações, padrões e métodos de esterilização, respeito ao meio ambiente, serviço pós-venda e impacto nos pacientes.

4. Antes de selecionar produtos e equipamentos médicos, uma avaliação preliminar de ensaio clínico deve ser realizada após o conhecimento dos métodos de uso e precauções, a fim de verificar sua eficácia.

5. Para a compra de produtos e instrumentos médicos, regras detalhadas de seleção, avaliação, teste e treinamento de pessoal devem ser estabelecidas e revisadas regularmente para referência.

[Referência] Os desinfetantes químicos podem ser classificados, de acordo com sua ação desinfetante, em esterilizantes e desinfetantes de alto, médio e baixo nível, conforme mostrado na Tabela 13.1.

Tabela 13.1 Desinfetantes Químicos