หลักการและแนวคิดในการจัดทำมาตรฐานแผนกผ่าตัดสะอาดของโรงพยาบาลจีน

นับตั้งแต่ห้องผ่าตัดแรกที่ใช้เทคโนโลยีทำความสะอาดอากาศเกิดขึ้นในสหรัฐอเมริกาเมื่อเดือนมกราคม ค.ศ. 1966 การจัดหาห้องผ่าตัดสะอาดได้กลายเป็นสัญลักษณ์สำคัญของความทันสมัยของโรงพยาบาลในประเทศต่างๆ ด้วยการพัฒนามาตรฐานชีวิตของประชาชนในจีนที่ดีขึ้น และความต้องการด้านสุขภาพที่สูงขึ้นเรื่อยๆ ประกอบกับแรงผลักดันจากการประเมินและจัดระดับโรงพยาบาล ในช่วง 10 ปีที่ผ่านมา จำนวนห้องผ่าตัดสะอาดที่สร้างขึ้นในโรงพยาบาลจีนผ่านการปรับปรุงซ่อมแซม การขยาย และการก่อสร้างใหม่มีจำนวนถึงพันห้อง ครอบคลุมโรงพยาบาลเกือบร้อยแห่ง เนื่องจากทั่วประเทศมีโรงพยาบาลระดับเทศมณฑลขึ้นไปทั้งหมด 15,270 แห่ง มีโรงพยาบาลที่มีเตียงผู้ป่วยมากกว่า 100 เตียงถึง 7,498 แห่ง และมีโรงพยาบาลที่มีเตียงผู้ป่วยมากกว่า 500 เตียง 788 แห่ง งานปรับปรุงและต่ออายุเทคโนโลยีนี้จะยังคงพัฒนาต่อไปในอัตราที่เร็วยิ่งขึ้น ในแง่หนึ่งนี่เป็นสิ่งที่ดี แต่ในอีกแง่หนึ่งก็ยังเป็นสิ่งที่น่ากังวล สิ่งที่น่ากังวลคือคุณภาพ เนื่องจากในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมาตลาดการก่อสร้างห้องสะอาดในประเทศค่อนข้างวุ่นวาย ซึ่งแตกต่างจากช่วงต้นทศวรรษ 1960 ที่ห้องสะอาดถูกมองว่าเป็นสิ่งที่ลึกลับมากและได้รับการจัดการด้วยความระมัดระวังอย่างยิ่ง ในปัจจุบันใครๆ ก็กล้าที่จะสร้างห้องสะอาด และดูเหมือนว่าทุกคนจะสร้างได้ดี ราวกับว่าการยกระดับชั้นความสะอาดเป็นเรื่องที่แทบไม่ต้องใช้ความพยายามเลย ความลับอยู่ที่ไหน? ปรากฏว่ามีการใช้ปริมาณอากาศที่มากกว่าปริมาณที่กำหนดภายใต้สภาพการทำงานจริงหลายเท่า ในขณะที่ทำการวัดผลในสภาพหลังก่อสร้างเสร็จ (ว่างเปล่า) ในบางกรณีแม้แต่การวัดผลก็ทำโดยผู้รับเหมาก่อสร้างเอง และวิธีการก็ไม่เป็นไปตามข้อกำหนดของมาตรฐาน แต่ปริมาณอากาศจ่ายที่มากนั้นไม่มีประโยชน์: ในบางห้องผ่าตัดที่มีการไหลของอากาศแบบราบ ความเร็วลมเหนือโต๊ะผ่าตัดต่ำมาก ในบางแห่ง ไม่เพียงแต่ห้องผ่าตัดมีความดันลบเมื่อเทียบกับทางเดินสะอาด แต่ทางเดินสะอาดยังมีความดันลบเมื่อเทียบกับภายนอกอีกด้วย และไม่ว่าจะปรับอย่างไรก็ไม่สามารถแก้ไขได้ ในบางแห่งเสียงรบกวนดังมาก ในบางแห่งอากาศบริสุทธิ์น้อยเกินไป จนถึงขั้นในโรงพยาบาลขนาดใหญ่แห่งหนึ่งมีพยาบาลห้องผ่าตัดเป็นลมขณะปฏิบัติหน้าที่ และเนื่องจากการไหลเวียนอากาศไม่ดีและแผ่นกรองอากาศรั่วอย่างรุนแรง ห้องผ่าตัดหัวใจบางห้องไม่สามารถใช้งานได้ตั้งแต่วันที่ก่อสร้างเสร็จ โดยมีความเข้มข้นของแบคทีเรียสูงกว่าเมื่อก่อนติดตั้งเทคโนโลยีทำความสะอาดอากาศเสียอีก และการปะซ่อมซ้ำแล้วซ้ำเล่าก็ไม่มีประโยชน์ แน่นอนว่ายังมีผู้ที่ไม่เข้าใจ หรือตั้งใจหลอกลวง โดยใช้วิธีการที่ไม่ใช่การไหลของอากาศแบบราบเลย แต่อ้างว่าเป็นคลาส 100 การไหลของอากาศแบบราบเพียงจากตัวเลขการนับอนุภาคฝุ่นครั้งเดียวเท่านั้น

ในอีกด้านหนึ่ง ความต้องการของฝ่ายเจ้าของโครงการก่อสร้างมีแนวโน้มที่แสวงหาสิ่งที่มีเกรดสูงและเป็นของนำเข้าจากต่างประเทศ พวกเขามองว่าห้องผ่าตัดสะอาดเป็นเพียงเรื่องของการตกแต่งภายในเป็นหลัก ราวกับว่าการตกแต่งยิ่งใช้ของเกรดสูง ยิ่งเป็นของต่างประเทศก็ยิ่งดี และสร้างห้องผ่าตัดสิบกว่าห้องในคราวเดียวให้ครบทุกระดับชั้นความสะอาด

ความเป็นจริงข้างต้นบอกเราว่า แม้ว่าจีนจะมีมาตรฐานการออกแบบสำหรับโรงพยาบาลทั่วไปอยู่แล้ว แต่ยังคงต้องการมาตรฐานเฉพาะสำหรับห้องผ่าตัดสะอาดโดยเฉพาะ เมื่อสามปีก่อน ฝ่ายทหารเป็นผู้ริเริ่มจัดทำมาตรฐานดังกล่าว และในปัจจุบันมาตรฐานดังกล่าวได้ทำหน้าที่เป็นข้อมูลอ้างอิงและแนวทางแล้ว เพื่อจัดทำมาตรฐานที่เหมาะสมสำหรับทั่วประเทศดังกล่าว ภายใต้การนำของกรมแผนงานและการคลัง กระทรวงสาธารณสุข และคณะกรรมการวิชาชีพด้านการก่อสร้างทางการแพทย์และสาธารณสุข ของสมาคมเศรษฐศาสตร์สาธารณสุข ขณะนี้กำลังอยู่ระหว่างการจัดทำมาตรฐานแห่งชาติว่าด้วยแผนกผ่าตัดสะอาดของโรงพยาบาล เนื่องจากยังคงอยู่ในกระบวนการร่าง จึงยังไม่สามารถแนะนำให้ทุกท่านทราบโดยละเอียดได้ แต่สามารถอธิบายหลักการที่คณะทำงานร่างมาตรฐานพิจารณาโดยทั่วไปได้ ซึ่งก็เพื่อวัตถุประสงค์ในการขอรับฟังความคิดเห็นเพิ่มเติมและขอความช่วยเหลือจากเพื่อนร่วมวิชาชีพทั่วประเทศด้วย

(1) การควบคุมการติดเชื้อควรเป็นแนวคิดของการควบคุมแบบองค์รวม เพื่อตัดเส้นทางการปนเปื้อนทั้งหมด การทำให้ห้องผ่าตัดสะอาดเพียงอย่างเดียวนั้นไม่เพียงพอ ต้องนำข้อกำหนดด้านความสะอาดไปประยุกต์ใช้ครอบคลุมพื้นที่ทั้งหมดที่ประกอบด้วยห้องผ่าตัดและห้องสนับสนุนต่างๆ ที่จำเป็น พื้นที่นี้คือแผนกผ่าตัด กล่าวคือแผนกผ่าตัดสะอาด ในการก่อสร้างห้องผ่าตัดสะอาด อาจมีห้องผ่าตัดเพียงหนึ่งหรือสองห้องก็ได้ ไม่จำเป็นต้องมีครบทุกระดับชั้นความสะอาด ไม่ว่าจะมีจำนวนเท่าใดก็ตาม แต่ห้องสนับสนุนที่จำเป็นจะต้องตั้งอยู่ภายในพื้นที่นี้ และต้องมีความสะอาดเช่นกัน แน่นอนว่าข้อกำหนดอาจแตกต่างกันไป

(2) การควบคุมการติดเชื้อยังเป็นแนวคิดของการควบคุมตลอดกระบวนการอีกด้วย โดยกำหนดให้กระบวนการผ่าตัดทั้งหมดต้องอยู่ภายใต้การควบคุม เหตุใดวิธีการรมยาฆ่าเชื้อและการฉายรังสีอัลตราไวโอเลตจึงล้าสมัยไปแล้ว? เป็นเพราะว่าวิธีการเหล่านี้สามารถควบคุมเชื้อได้เพียงที่จุดเริ่มต้นเท่านั้น ยิ่งไปกว่านั้น ดังที่องค์การอนามัยโลก (WHO) ชี้ให้เห็นว่า “เนื่องจากประสิทธิภาพของรังสีอัลตราไวโอเลตมีจำกัด จึงต้องไม่ใช้เพื่อทดแทนการฆ่าเชื้อด้วยสารเคมี” ตลอดกระบวนการผ่าตัดที่ดำเนินต่อไปหลังจากนั้น จากการเคลื่อนไหวเข้าออกของบุคลากร และโดยเฉพาะอย่างยิ่งผลจากการจ่ายลมของระบบปรับอากาศ สภาพปราศจากเชื้อของห้องที่เพิ่งผ่านการฆ่าเชื้อได้หายไปอย่างสมบูรณ์ทันที

หลาย การวัดทั้งหมดพิสูจน์แล้วว่าเส้นทางการติดเชื้อทางอากาศเป็นเส้นทางการติดเชื้อที่สำคัญ ยิ่งไปกว่านั้น ปัจจุบันในประเทศเราเทคโนโลยีทางการแพทย์ได้รับการปรับปรุงและอุปกรณ์การแพทย์มีความทันสมัยมากขึ้น แต่เพียงสภาพอากาศกลับแย่ลง: ความเข้มข้นของฝุ่นและแบคทีเรียในอากาศของประเทศเราสูงกว่าประเทศพัฒนาแล้วหลายเท่า โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ห้องผ่าตัดในอนาคตไม่สามารถตัดระบบปรับอากาศออกไปได้ ในขณะที่ลมจากระบบปรับอากาศเพียงอย่างเดียวเป็นแหล่งแบคทีเรียขนาดใหญ่ ภายใต้เงื่อนไขของการฆ่าเชื้ออย่างเข้มงวด การติดเชื้อทางอากาศกลายเป็นประเด็นหลักของการติดเชื้อในห้องผ่าตัด ดังนั้น ทิศทางการพัฒนาห้องผ่าตัดควรมีทั้งการฆ่าเชื้อและการทำให้ปราศจากเชื้อที่เป็นประจำและมีประสิทธิภาพ และในขณะเดียวกันก็ใช้เทคโนโลยีความสะอาดของอากาศ ตราบใดที่มีการแลกเปลี่ยนอากาศในห้องผ่าตัด จะต้องใช้เทคโนโลยีความสะอาดของอากาศ ไม่อนุญาตให้ลมปรับอากาศเพียงอย่างเดียวที่ไม่เป็นไปตามข้อกำหนดการฟอกเข้าสู่ห้องผ่าตัด (แน่นอนว่าใช้เช่นเดียวกันกับหอผู้ป่วยสะอาด) กล่าวโดยสรุป ไม่อนุญาตให้ใช้ระบบปรับอากาศธรรมดาในห้องผ่าตัดสะอาด

เทคโนโลยีความสะอาดของอากาศไม่เพียงแต่มีหน้าที่ป้องกันแบคทีเรียภายนอกเข้าสู่ห้องผ่าตัด ชุมชนการแพทย์และสาธารณสุขเยอรมนียังพบว่ามันเป็นวิธีการที่มีประสิทธิภาพในการป้องกันการแพร่พันธุ์อย่างมากของแบคทีเรียเฉพาะกลุ่มภายในอาคาร หลังจากการฆ่าเชื้อในระยะยาวได้ทำลายสมดุลของสายพันธุ์แบคทีเรีย ในต่างประเทศ นอกเหนือจากสองหน้าที่ข้างต้นแล้ว ห้องผ่าตัดสะอาด—เมื่อเปรียบเทียบกับประเทศเรา—ยังเน้นว่าสามารถลดความสูญเสียจากการถูกฟ้องร้องที่อาจเกิดขึ้นได้ เนื่องจากหากเกิดปัญหาหลังการผ่าตัด ตัวอย่างเช่น การติดเชื้อหลังการศัลยกรรมความงาม และสภาพแวดล้อมทางอากาศต่ำกว่ามาตรฐาน โรงพยาบาลจะถูกผลักไปสู่ที่นั่งจำเลย ประเทศเราซึ่งก้าวเข้าสู่แนวทางนิติธรรมแล้ว ไม่ช้าก็เร็วก็จะต้องเผชิญสถานการณ์นี้เช่นกัน

(3) เนื่องจากห้องผ่าตัดมีการควบคุมแบคทีเรียเป็นวัตถุประสงค์หลัก และภายใต้เงื่อนไขที่ต้องมีมาตรการฆ่าเชื้ออย่างเข้มงวดสำหรับบุคคล มือ พื้นผิว และอื่น ๆ ในขณะที่การควบคุมความสะอาดของกระบวนการกระแสลมต้องอาศัยเทคโนโลยีความสะอาดของอากาศ ห้องผ่าตัดสะอาดควรมีวัตถุประสงค์หลักที่การฟอกอากาศ และการตกแต่งโครงสร้างเปลือกอาคารควรอยู่ในตำแหน่งรอง—โดยเฉพาะอย่างยิ่งเนื่องจากการก่อฝุ่นและแบคทีเรียของโครงสร้างดังกล่าวเดิมมีสัดส่วนน้อยกว่า 10% ของทั้งห้อง หรือน้อยกว่านั้น

(4) ถึงแม้การฟอกอากาศจะเป็นประเด็นหลักของห้องผ่าตัดสะอาดก็ตาม แต่ห้องผ่าตัดสะอาดก็ยังคงเป็นองค์รวมอเนกประสงค์ ไม่ใช่เพียงจำนวนฝุ่นหรือจำนวนแบคทีเรียเพียงพอก็พอใจ ในความหมายแคบ ฝุ่น แบคทีเรีย ความเร็วลม ความดัน เสียง แสง และไฟฟ้าล้วนมีตัวบ่งชี้ของตนเอง ไม่อาจนึกภาพได้ว่าห้องที่ไม่มีแบคทีเรียเลยแม้แต่ตัวเดียว แต่เสียงรบกวนทำให้หัวหน้าศัลยแพทย์เวียนหัว และแม้แต่กระทบต่อการพูดคุยกับผู้ช่วย จะเป็นห้องผ่าตัดที่มีคุณสมบัติเหมาะสมได้ ในความหมายกว้าง การฟอกอากาศของระบบปรับอากาศที่ดีเพียงอย่างเดียวยังไม่เพียงพอ หากการออกแบบอาคารไม่สมเหตุสมผล ระบบควบคุมอัตโนมัติไม่น่าเชื่อถือ หรือการจ่ายก๊าซไม่เพียงพอ การทำงานของห้องผ่าตัดก็จะได้รับผลกระทบเช่นกัน

(5) เท่าที่เกี่ยวกับการฟอกอากาศ หากการฟอกเฉพาะที่สามารถแก้ปัญหาได้ ก็ไม่ควรใช้การฟอกทั้งห้อง หากกระแสปั่นป่วนระดับต่ำสามารถแก้ปัญหาได้ ก็ไม่ควรใช้การไหลแบบลามินาร์ระดับสูง ในปี 1977 บุคลากรด้านการฟอกในประเทศเราได้เสนอแนวคิดการฟอกเฉพาะที่เป็นครั้งแรก กล่าวคือ กำหนดวัตถุประสงค์ไว้ที่บริเวณเฉพาะที่แทนที่จะเป็นทั้งห้อง เพื่อสร้างสภาพแวดล้อมสะอาดเฉพาะที่ ในปี 1978 ได้มีการเสนอแนวคิดเขตกระแสหลักเป็นครั้งแรก กล่าวคือ ความสะอาดในเขตที่อยู่ใต้แผ่นกรองจะสูงกว่าบริเวณโดยรอบมาก และควรจัดพื้นที่ทำงานให้อยู่ภายในเขตกระแสหลักเท่าที่จะทำได้ ในการสร้างห้องผ่าตัดสะอาด เราควรส่งเสริมการฟอกเฉพาะที่และโหมดกระแสปั่นป่วนเช่นเดียวกัน ส่งเสริมการประยุกต์ใช้แนวคิดเขตกระแสหลัก สนับสนุนการรวมสองแนวคิดนี้เข้าด้วยกัน และเสริมสร้างความตระหนักในการปกป้องบริเวณวิกฤต ทั้งการคำนวณทางทฤษฎีและการปฏิบัติแสดงให้เห็นว่าวิธีนี้สามารถลดความเข้มข้นของแบคทีเรียในบริเวณวิกฤตให้เหลือ 70% หรือแม้แต่ 20% ของความเข้มข้นที่บริเวณรอบนอก เยอรมนีซึ่งอยู่ห่างออกไปหลายพันไมล์ แม้จะไม่ได้ใช้ชื่อ “เขตกระแสหลัก” แต่ก็ได้ก่อร่างแนวคิดนี้ในปี 1977 เช่นกัน ซึ่งแตกต่างจากประเทศอื่น ๆ โดยลดความเข้มข้นแบคทีเรียในเขตวิกฤตให้เหลือครึ่งหนึ่งของทั้งห้อง เราควรทะลุกรอบของห้องสะอาดทางอุตสาหกรรมในมาตรฐานอังกฤษและญี่ปุ่นที่คล้ายคลึงกัน และรับเอาแนวคิดของมาตรฐานเยอรมนีในการปกป้องบริเวณวิกฤต ทั้งนี้ บนพื้นฐานของทฤษฎีและผลสำเร็จสำคัญภายในประเทศที่เกี่ยวกับเขตกระแสหลัก ให้นำเสนอแผนการปกป้องเขตผ่าตัดที่เป็นระบบ ชัดเจน และเฉพาะเจาะจงมากกว่ามาตรฐานเยอรมนี เพื่อบรรลุความสะอาดตามมาตรฐานสูงด้วยการลงทุนตามมาตรฐานต่ำ (6) ทั้งความเข้มข้นฝุ่นและความเข้มข้นแบคทีเรียควรเป็นเกณฑ์การตรวจรับสำหรับห้องสะอาด ในขณะที่มาตรฐานควบคุมสามารถใช้ค่าความเข้มข้นแบคทีเรียเป็นเกณฑ์ได้ มาตรฐานปริมาณแบคทีเรียสำหรับห้องผ่าตัดสะอาดควรสอดคล้องกับมาตรฐานการฆ่าเชื้อโรงพยาบาลที่บังคับใช้อยู่ในปัจจุบัน ห้ามมีค่าต่ำกว่ามาตรฐานดังกล่าว ต้องสูงกว่าเท่านั้น มาตรฐานที่กำหนดตามวิธีการฆ่าเชื้อสำหรับห้องผ่าตัดทั่วไปคือความเข้มข้นแบคทีเรียในอากาศ ซึ่งวัดด้วยวิธีการตกตะกอนแล้วแปลงค่า ได้ค่า $\leqslant 200$ CFU/m$^3$; ค่านี้สามารถใช้เป็นมาตรฐานขั้นต่ำสำหรับห้องต่างๆ ในแผนกผ่าตัดสะอาดได้ มาตรฐานการจำแนกประเภทของเราไม่ควรมีจำนวนมากเกินไปหรือน้อยเกินไป โดยทั่วไปควรแบ่งเป็น 3 ระดับ ได้แก่ สูง กลาง และต่ำ ยกเว้นห้องรักษาที่มีอัตราการติดเชื้อสูงสำหรับประสาทศัลยศาสตร์ การรักษาแผลไหม้ทั่วร่างกาย การเปลี่ยนข้อสะโพกเทียม การปลูกถ่ายอวัยวะ ศัลยกรรมเสริมความงาม และหัตถการอื่นๆ ที่อาจใช้มาตรฐานระดับสูง ควรประยุกต์ใช้มาตรฐานระดับกลางและระดับต่ำให้มากที่สุดเท่าที่จะทำได้ หากนำแนวคิดเขตการไหลหลักที่กล่าวมาข้างต้นมาใช้ แม้จะใช้มาตรฐานระดับกลางและระดับต่ำ ระดับความสะอาดในพื้นที่สำคัญก็สามารถยกระดับขึ้นได้หนึ่งระดับ

(7) ควรประเมินคุณภาพของห้องผ่าตัดสะอาดด้วยเกณฑ์ใด? ใครเป็นผู้มีอำนาจตัดสินขั้นสุดท้าย? เพื่อจุดประสงค์นี้ จำเป็นต้องจัดตั้งระบบการตรวจรับงานที่เข้มงวด นอกเหนือจากการตรวจทานการออกแบบขั้นต้นแล้ว สุดท้ายแล้วเกณฑ์การตรวจรับต้องให้ข้อมูลเป็นเครื่องพิสูจน์ ดังนั้นหลังจากโครงการก่อสร้างเสร็จสิ้น จำเป็นต้องมีการประเมินประสิทธิภาพโดยรวมอย่างครอบคลุมโดยสถาบันบุคคลที่สามที่มีอำนาจหน้าที่ มาตรฐานที่ใช้ในการประเมินคือมาตรฐานของประเทศเราเอง ไม่ว่าบริษัทจากประเทศใดก็ตาม หากรับหน้าที่ก่อสร้างห้องผ่าตัดสะอาดในประเทศจีน จะต้องดำเนินการตามมาตรฐานจีนทุกประการ