หลักการควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล

การก่อสร้างแผนกผ่าตัดสะอาดต้องเป็นไปตามข้อกำหนดของทั้งมาตรฐานสุขอนามัยและมาตรฐานทางเทคนิคความสะอาดของอากาศพร้อมกันใน 3 ด้าน ได้แก่ การออกแบบ การก่อสร้าง และการตรวจรับ

2.1.1 การควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลควรเป็นแนวคิดการควบคุมแบบครอบคลุม ตัดเส้นทางการปนเปื้อนทั้งหมด

มีเพียงห้องผ่าตัดที่สะอาดเพียงอย่างเดียวนั้นไม่เพียงพอ ข้อกำหนดด้านความสะอาดควรถูกนำไปปฏิบัติทั่วทั้งพื้นที่ ซึ่งประกอบด้วยห้องผ่าตัดและห้องช่วยสนับสนุนที่จำเป็น พื้นที่นี้คือแผนกผ่าตัด กล่าวคือ แผนกผ่าตัดสะอาด

ในบรรดาแผนกต่างๆ ของโรงพยาบาล สภาพแวดล้อมการผ่าตัดมีความเสี่ยงอันตรายที่อาจเกิดขึ้นสูงที่สุด ดังนั้นข้อกำหนดการควบคุมสำหรับแผนกผ่าตัดและห้องผ่าตัดจึงสมควรเป็นข้อกำหนดที่เข้มงวดที่สุด

เพื่ออำนวยความสะดวกในการบรรลุและรักษาข้อกำหนดคุณภาพอากาศในสภาพแวดล้อมภายในของแผนกผ่าตัดสะอาด และขจัดการรบกวนจากแผนกอื่นๆ แผนกผ่าตัดสะอาดควรเป็นระบบปิดที่สมบูรณ์

แหล่งมลพิษที่นำไปสู่การติดเชื้อในโรงพยาบาลในห้องผ่าตัดแสดงในตาราง 2.1

ตาราง 2.1 แหล่งที่มาของการติดเชื้อในโรงพยาบาลในห้องผ่าตัด

ความสัมพันธ์ของบุคลากรและสิ่งของในแผนกผ่าตัดสะอาดกับการติดเชื้อในโรงพยาบาลแสดงในตาราง 2.2 และ 2.3

ตาราง 2.2 การจำแนกประเภทบุคลากรในแผนกผ่าตัดสะอาด

ตาราง 2.3 การจำแนกประเภทสิ่งของในแผนกผ่าตัดสะอาด

【อ้างอิง】 ① สัดส่วนองค์ประกอบของตำแหน่งที่เกิดการติดเชื้อในโรงพยาบาลแสดงในตาราง 2.4 (อ้างอิงจากข้อมูลเฝ้าดูในช่วงปี 1998–1999 ของเครือข่ายเฝ้าดูการติดเชื้อในโรงพยาบาลแห่งชาติ) สามารถเห็นได้จากตารางว่า สำหรับสาขาศัลยกรรม การติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนล่างและการติดเชื้อบาดแผลมีสัดส่วนมากกว่าครึ่งหนึ่งของการติดเชื้อทั้งหมด

ตาราง 2.4　อัตราส่วนองค์ประกอบของตำแหน่งที่เกิดการติดเชื้อในโรงพยาบาล (%)

② สัดส่วนองค์ประกอบการกระจายของเชื้อโรคที่พบบ่อยในการติดเชื้อในโรงพยาบาลที่ตำแหน่งต่างๆ แสดงในตาราง 2.5 (แหล่งที่มาเดียวกับตาราง 2.4)

ตาราง 2.5　อัตราส่วนองค์ประกอบการกระจายของเชื้อโรคที่พบบ่อยในการติดเชื้อในโรงพยาบาลที่ตำแหน่งต่างๆ (%)

2.1.2　การควบคุมการติดเชื้อยังเป็นแนวคิดการควบคุมตลอดกระบวนการอีกด้วย ซึ่งกำหนดให้กระบวนการผ่าตัดทั้งหมดอยู่ภายใต้การควบคุม

(1) มาตรการฆ่าเชื้อและทำให้ปราศจากเชื้อตามหลักสุขอนามัยทั่วไปให้การควบคุมเพียงที่จุดเริ่มต้นเท่านั้น ในกระบวนการผ่าตัดทั้งหมดหลังจากนั้น เมื่อบุคลากรมีการเคลื่อนไหว—และโดยเฉพาะอย่างยิ่งอันเป็นผลมาจากอากาศที่ระบบปรับอากาศจ่ายเข้ามา—สภาพปลอดเชื้อของห้องที่เพิ่งผ่านการฆ่าเชื้อจะถูกทำลายทันที

การปฏิบัติได้พิสูจน์แล้วว่า ในยามที่เทคโนโลยีและอุปกรณ์การแพทย์ทั้งหมดก้าวหน้าอย่างมาก ในขณะที่สภาพอากาศเพียงอย่างเดียวกลับแย่ลง (ดูตาราง 2.6–2.8) เส้นทางผ่านอากาศเป็นเส้นทางสำคัญของการติดเชื้อ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง เนื่องจากในอนาคตห้องผ่าตัดไม่สามารถไม่ใช้ระบบปรับอากาศได้ อากาศจากระบบปรับอากาศเองจึงเป็นแหล่งจุลินทรีย์ขนาดใหญ่

ตาราง 2.6　การนับความเข้มข้นฝุ่นในบรรยากาศในหลายพื้นที่ทั่วไปในต่างประเทศ

ตาราง 2.7　ข้อมูลแบ่งเขตฝุ่นในบรรยากาศของจีน

ตาราง 2.8　ตัวอย่างการวัดความเข้มข้นแบคทีเรียในบรรยากาศภายนอกอาคาร

แนวคิดการควบคุมตลอดกระบวนการแสดงไว้ในตาราง 2.9

ตาราง 2.9　แนวคิดสองแบบในการควบคุมปลอดเชื้อ

【เอกสารอ้างอิง】

① ข้อมูลจากองค์การอนามัยโลก (WHO) ระบุว่า: “หากจำนวนแบคทีเรียทั้งหมดอยู่ที่ 700～1 800 ต่อม.³ จะมีความเสี่ยงอย่างมีนัยสำคัญต่อการติดเชื้อทางอากาศ หากจำนวนแบคทีเรียทั้งหมดน้อยกว่า 180 ต่อม.³ ความเสี่ยงนี้ดูเหมือนจะน้อยมาก”

② จากการศึกษาวิจัยของนักวิชาการชาวอังกฤษมานานกว่า 30 ปี สถิติการติดเชื้อหลังผ่าตัดจากการผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพก 6,000 รายแสดงให้เห็นว่า เมื่อความเข้มข้นแบคทีเรียลดลงจาก 200 ต่อม.³ เป็น 20 ต่อม.³ อัตราการติดเชื้อสามารถลดลงได้ครึ่งหนึ่ง สำหรับขีดจำกัดล่างของค่า “20” นี้ บางรายงานยังให้ค่า 40, 30 หรือ 10

รูปที่ 2.1 แสดงผลลัพธ์ของอัตราการติดเชื้อหลังผ่าตัดข้อสะโพก โดยทั่วไประบุว่า เมื่อความเข้มข้นแบคทีเรียลดลงอีก เช่น ลงไปที่ 5 /ม.³ การลดลงของอัตราการติดเชื้อจะไม่มีนัยสำคัญอีกต่อไป ควรทราบว่าความเข้มข้นแบคทีเรียข้างต้นเป็นข้อมูลระหว่างการผ่าตัด

(2) เส้นทางการติดเชื้อทางอากาศในห้องผ่าตัด

1. การติดเชื้อที่แผลผ่าตัดและบาดแผล ไม่ว่าจะเป็นแผลผ่าตัดหรือบาดแผล แผลจะถูกละอองลอยจุลินทรีย์ล้อมรอบตั้งแต่เริ่มต้น อนุภาคจุลินทรีย์ ไม่ว่าจะตกสะสมโดยตรงหรือสัมผัสทางอ้อมกับแผลผ่าตัดหรือบาดแผล อาจตั้งรกราก เพิ่มจำนวน และก่อให้เกิดการติดเชื้อบนแผลได้ แม้แต่แบคทีเรียเบ็ดเตล็ดในอากาศชนิดที่พบบ่อยที่สุดชนิดหนึ่ง—Bacillus subtilis—ก็เคยก่อให้เกิดการติดเชื้อที่บาดแผล

รูปที่ 2.1　อัตราการติดเชื้อหลังผ่าตัดข้อสะโพก นอกจากนี้ยังมีรายงานว่าแบคทีเรียทุกสายพันธุ์ที่แยกได้จากสารคัดหลั่งจากแผล สามารถพบได้ในอากาศภายในห้องผ่าตัดทั้งหมด ได้ทำการจำแนกประเภททางชีวเคมีต่อแบคทีเรียเอสเชอริเชีย โคไล (Escherichia coli) ที่ได้จากการติดเชื้อที่แผล และแบคทีเรียอี. โคไล (E. coli) ที่แยกได้จากห้องผ่าตัด พบว่าครึ่งหนึ่งของแบคทีเรียทั้งสองกลุ่มมีลักษณะเหมือนกันทั้งหมด การตรวจระบุชนิดด้วยลักษณะโคโลนีและสัณฐานวิทยาโดยรวม พิสูจน์ได้ว่าจุลินทรีย์ในอากาศเป็นแหล่งที่มาที่สำคัญของแบคทีเรียที่ก่อให้เกิดการติดเชื้อที่แผล

แบคทีเรียสแตฟิโลคอคคัส ออเรียส (Staphylococcus aureus) โดยเฉพาะสายพันธุ์ที่ดื้อต่อเมทิซิลลิน (methicillin-resistant Staphylococcus aureus) สามารถก่อให้เกิดการติดเชื้อบนผิวแผลแบบฟูลมิแนนต์ (เฉียบพลันรุนแรงแพร่กระจายอย่างรวดเร็ว) ได้

【เอกสารอ้างอิง】　ครั้งหนึ่งเคยเชื่อกันว่าการแพร่กระจายของแบคทีเรียซูโดโมนัส แอรูจิโนซา (Pseudomonas aeruginosa) ผ่านอากาศจากละอองลอยจุลินทรีย์เป็นไปได้ยากมาก อย่างไรก็ตาม เนื่องจากตรวจพบแบคทีเรียซูโดโมนัส แอรูจิโนซาในปริมาณ 2.9% ในฝุ่นบนเพดานหอผู้ป่วยแผลไหม้ และพบแบคทีเรียชนิดนี้ในอากาศของหอผู้ป่วยแผลไหม้ซ้ำแล้วซ้ำอีก มุมมองดังกล่าวจึงสั่นคลอนลง

2. การติดเชื้อทางเดินหายใจ จุลินทรีย์ที่ก่อโรคส่วนใหญ่สามารถแพร่กระจายผ่านอากาศ ทำให้เกิดการติดเชื้อทางเดินหายใจได้

ลักษณะของการติดเชื้อทางเดินหายใจ ได้แก่ มีการเริ่มป่วยแบบฟูลมิแนนต์ (เฉียบพลันรุนแรง) มีพื้นที่การติดเชื้อกว้าง และปริมาณเชื้อที่ก่อให้เกิดการติดเชื้อต่ำกว่าการติดเชื้อทางช่องทางอื่นอย่างมาก

【เอกสารอ้างอิง】

① บุคคลจะต้องได้รับแบคทีเรียทูลาเรเมีย (tularemia bacilli) เข้าทางเดินอาหารจำนวน 100 ล้านตัวจึงจะติดเชื้อ แต่เพียงสูดดมเข้าไปเพียง 10–50 ตัว ก็สามารถทำให้เจ็บป่วยได้

② สำหรับหนูตะเภา “ค่ากึ่งกลางปริมาณเชื้อก่อโรคทางเดินหายใจ” ของแบคทีเรียลีเจียนเนลลา (Legionella) ที่สูดดมเข้าไป มีค่าเพียง 5% ของค่ากึ่งกลางปริมาณเชื้อก่อโรคทางช่องท้องเท่านั้น

③ สำหรับมนุษย์ “ค่ากึ่งกลางปริมาณเชื้อก่อโรคทางเดินหายใจ” ของไวรัสอะดีโนไวรัส (adenovirus) ที่สูดดมเข้าไป มีค่าเพียงครึ่งหนึ่งของ “ค่ากึ่งกลางปริมาณเชื้อก่อโรคในการเพาะเลี้ยงเนื้อเยื่อ”

④ เพียงแค่ริคเก็ตเซียที่ก่อไข้คิว (Q fever rickettsia) หนึ่งตัวตกค้างอยู่ในทางเดินหายใจ ก็สามารถทำให้เกิดการติดเชื้อได้

3. การติดเชื้อรา เนื่องจากสปอร์ของราลอยกระจายไปมาได้ง่ายมาก อากาศในโรงพยาบาลจึงกลายเป็นตัวกลางในการแพร่กระจายของเชื้อรา ดังนั้น การติดเชื้อราจึงกลายเป็นเป้าหมายสำคัญของการติดเชื้อผ่านอากาศ

ผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายอวัยวะ ผู้ป่วยที่ใช้ยาปฏิชีวนะและฮอร์มนติดต่อกันเป็นเวลานาน ผู้ที่ได้รับการรักษาด้วยรังสีหรือเคมีบำบัด ผู้ที่มีภาวะนิวโทรพีเนีย (เม็ดเลือดขาวชนิดนิวโทรฟิลในเลือดต่ำ) และผู้ที่มีสิ่งแปลกปลอมต่างๆ ค้างอยู่ในร่างกายหลังการผ่าตัด — สิ่งที่ผู้ป่วยเหล่านี้มีเหมือนกันคือภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องและการทำงานของระบบป้องกันร่างกายลดลง ซึ่งทำให้พวกเขามีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อรา ตัวอย่างเช่น โรคเชื้อราเส้นใย สาเหตุหลักเกิดจากการสูดดมสปอร์หรือโคนิเดียของเชื้อราเส้นใยที่ลอยอยู่ในอากาศ

ด้วยการสัมผัสกับอากาศที่ปนเปื้อนเชื้อรา วัสดุปิดแผล อุปกรณ์ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ วาล์ว เครื่องกระตุ้นหัวใจ ข้อเทียม เลนส์ตาเทียม และอุปกรณ์ล้างไตจึงเกิดการปนเปื้อน ซึ่งต่อมาก่อให้เกิดการติดเชื้อในผู้ป่วย

【เอกสารอ้างอิง】

① การที่ระบบจ่ายอากาศของห้องผ่าตัดปนเปื้อนมูลนกพิราบ ก่อให้เกิดผู้ป่วยโรคเยื่อบุหัวใจอักเสบจากเชื้อราแอสเปอร์จิลลัส ฟูมิกาตุส (Aspergillus fumigatus) จำนวน 3 ราย

② การปนเปื้อนของไส้กรองในระบบจ่ายอากาศของห้องผ่าตัด ก่อให้เกิดการติดเชื้อราไรโซปัส อาร์ไรซุส (Rhizopus arrhizus) จำนวน 2 ราย

③ การเน่าเสียของไม้ที่อยู่ใต้ตู้เก็บของ ทำให้โคนิเดียของราเพนิซิลเลียม (Penicillium) แพร่กระจายออกมาจำนวนมาก ก่อให้เกิดการติดเชื้อในหลายคน

(3) เทคโนโลยีอากาศสะอาดไม่เพียงแต่มีหน้าที่ป้องกันแบคทีเรียจากภายนอกเข้าสู่ห้องผ่าตัด และควบคุมการติดเชื้อผ่านอากาศตลอดกระบวนการผ่าตัดทั้งหมดเท่านั้น วงการการแพทย์และสาธารณสุขของเยอรมนียังพบว่า เทคโนโลยีนี้เป็นวิธีการที่มีประสิทธิภาพในการป้องกันการแพร่ขยายพันธุ์จำนวนมากของแบคทีเรียเฉพาะชนิดภายในอาคาร หลังจากการฆ่าเชื้อเป็นเวลานานได้ทำลายความสมดุลของสายพันธุ์แบคทีเรีย

2.1.3　สำหรับคุณภาพของแผนกผ่าตัดสะอาด การออกแบบ การก่อสร้าง และการตรวจรับงานแผนกผ่าตัดมีความสำคัญเท่าเทียมกัน

การออกแบบที่ดีแต่ไม่มีการก่อสร้างที่ดีย่อมไม่ได้ผล และการก่อสร้างที่ดีแต่ไม่มีการออกแบบที่ดีก็ไม่ได้ผลเช่นกัน แม้ว่าการออกแบบและการก่อสร้างจะดีพอ ก็จำเป็นต้อง เฉพาะผ่านการตรวจสอบการตรวจรับงานที่เข้มงวด โดยให้ข้อมูลเป็นเครื่องพิสูจน์ จึงจะแสดงให้เห็นถึงความน่าเชื่อถือของผลลัพธ์ได้ และหลังจากนั้นจึงจะสามารถนำแผนกผ่าตัดไปใช้งานได้