منذ ولادة أول غرفة عمليات تعتمد تقنية تنقية الهواء في الولايات المتحدة في يناير 1966، أصبح توفير غرف عمليات نظيفة رمزاً مهماً لتحديث المستشفيات في مختلف دول العالم. ومع ارتفاع مستوى المعيشة في الصين وتزايد المتطلبات الصحية للسكان، بالإضافة إلى الدفع الناتج عن أعمال تصنيف وتقييم المستشفيات، وصل عدد غرف العمليات النظيفة التي تم إنشاؤها في المستشفيات الصينية عبر التجديد والتوسع والبناء الجديد خلال العقد الماضي إلى ألف غرفة، في ما يقرب من مئة مستشفى. وبما أن هناك 15270 مستشفى على مستوى المقاطعة أو أعلى في جميع أنحاء البلاد، و7498 مستشفى تضم أكثر من 100 سرير، و788 مستشفى تضم أكثر من 500 سرير، فإن أعمال التحول التقني والتجديد هذه ستستمر في التطور بوتيرة أسرع. هذا التطور يعد أمراً إيجابياً من ناحية، لكنه يثير القلق من ناحية أخرى، والقلق يتعلق بجودة هذه الغرف.

ففي السنوات الأخيرة اتسم سوق بناء الغرف النظيفة المحلي بقدر كبير من الفوضى؛ فعلى عكس أوائل ستينيات القرن الماضي، عندما كانت الغرف النظيفة تُعتبر تقنية غامضة للغاية ويتم التعامل معها بحذر شديد، أصبح أي جهة تجرؤ على بناء غرف نظيفة اليوم، ويبدو للجميع أنهم قادرون على إنجازها بجودة عالية، وكأن الوصول بها إلى أي فئة نظافة لا يتطلب أي جهد يذكر. أين يكمن السر وراء ذلك؟ اتضح أنه يتم الاعتماد على حجم هواء أكبر بعدة مرات من الحجم المطلوب في ظروف التشغيل الديناميكية، بينما تُقاس النتائج في حالة البناء المنجز (الغرفة الفارغة)؛ وفي بعض الحالات يقوم منفذو البناء أنفسهم بإجراء القياسات، وتكون الأساليب المتبعة غير متوافقة مع متطلبات المعايير.

لكن حجم الهواء المغذي الكبير لا يحل المشكلات: ففي بعض غرف العمليات ذات التدفق الصفحي تكون سرعة الهواء فوق طاولة العمليات منخفضة للغاية؛ وفي حالات أخرى لا تكون غرفة العمليات تحت ضغط سلبي بالنسبة للممر النظيف فقط، بل الممر النظيف أيضاً يقع تحت ضغط سلبي بالنسبة للهواء الخارجي، ولا يمكن تصحيح الوضع مهما بلغت عمليات الضبط؛ كما ترتفع مستويات الضجيج في بعض الغرف، ويكون حجم الهواء الجديد قليلاً للغاية في بعضها الآخر، لدرجة أن ممرضة غرفة عمليات في أحد المستشفيات الكبيرة أغمي عليها أثناء أداء واجبها. وبسبب سوء توزيع تدفق الهواء والتسرب الشديد في المرشحات، أصبحت بعض غرف عمليات جراحة القلب غير قابلة للاستخدام منذ يوم اكتمال بنائها، حيث وصلت تركيزات البكتيريا فيها إلى مستويات أعلى مما كانت عليه قبل تركيب نظام تنقية الهواء، ولم تفد أعمال التصليح والترقيع المتكررة شيئاً. وبالطبع هناك أيضاً من يفتقر إلى الفهم، أو من يلجأ إلى الخداع المتعمد، حيث يستخدم أنظمة لا تمثل التدفق الصفحي على الإطلاق، ويدعي حصوله على تدفق صفحي من الفئة 100 بناءً على قراءة واحدة فقط لعد جزيئات الغبار.

من ناحية أخرى، تُظهر متطلبات جهات البناء ميلاً نحو السعي وراء الفخامة والطراز الأجنبي؛ فهم يعتبرون غرفة العمليات النظيفة بشكل أساسي مسألة تشطيبات زخرفية، وكأنما كلما كان التشطيب أكثر فخامة واعتمد على عناصر أجنبية كان أفضل، فيبنون دفعة واحدة عشرات الغرف التي تشمل كافة فئات النظافة.

يخبرنا هذا الواقع أنه على الرغم من وجود معايير تصميم للمستشفيات العامة في الصين، لا تزال هناك حاجة إلى معيار مخصص لغرف العمليات النظيفة تحديداً. وقبل ثلاث سنوات، أخذ القطاع العسكري زمام المبادرة في صياغة مثل هذا المعيار، الذي لعب بالفعل دور المرجع والتوجيه حتى اليوم. ومن أجل صياغة معيار يناسب جميع أنحاء البلاد، يجري حالياً تحت قيادة إدارة التخطيط والمالية بوزارة الصحة واللجنة المهنية لبناء المنشآت الطبية والصحية التابعة لجمعية اقتصاديات الصحة، إعداد معيار وطني لأقسام العمليات النظيفة في المستشفيات. وبما أن المعيار لا يزال قيد الصياغة، فليس من الممكن تقديم تفاصيله الكاملة للجميع حالياً، ولكن يمكن استعراض المبادئ العامة التي اعتمدتها مجموعة الصياغة، بهدف جمع المزيد من الآراء والحصول على دعم الزملاء في جميع أنحاء البلاد:

(1) يجب أن تقوم مكافحة العدوى على مفهوم المكافحة الشاملة التي تقطع جميع مسارات التلوث. لا يكفي أن تكون غرفة العمليات نظيفة بمفردها؛ بل يجب أن يمتد متطلب النظافة ليشمل منطقة كاملة تضم غرفة العمليات وجميع الغرف المساعدة الداعمة الضرورية لها. هذه المنطقة هي قسم العمليات، أي قسم العمليات النظيف. عند إنشاء غرف عمليات نظيفة، قد يقتصر العدد على غرفة أو اثنتين دون الحاجة إلى توفير كافة الفئات، ولكن يجب وضع جميع الغرف المساعدة الداعمة الضرورية داخل هذه المنطقة، وتخضع هي الأخرى لمتطلبات النظافة، وإن اختلفت مستويات هذه المتطلبات حسب طبيعة كل غرفة.

(2) مكافحة العدوى هي أيضاً مفهوم السيطرة على العملية برمتها، ويتطلب إخضاع مسار العمل الجراحي بالكامل للرقابة. لماذا أصبحت طرق التبخير الدوائي والتشعيع بالأشعة فوق البنفسجية قديمة؟ لأنها لا توفر السيطرة إلا عند نقطة البداية فقط. علاوة على ذلك، كما ذكرت منظمة الصحة العالمية (WHO): «بما أن فعالية الإشعاع فوق البنفسجي محدودة، فلا يجب استخدامه كبديل عن التطهير الكيميائي». فخلال العملية الجراحية اللاحقة، مع حركة الأفراد الداخلين والخارجين، ونتيجة لتدفق الهواء الصادر عن أنظمة تكييف الهواء بشكل خاص، تختفي الحالة المعقمة للغرفة التي تم تطهيرها للتو على الفور.

لقد أثبتت جميع القياسات أن الانتقال عبر الهواء هو أحد المسارات الرئيسية للعدوى. والأكثر من ذلك، أنه رغم التقدم الذي حققه بلادنا في التقنيات والمعدات الطبية، تدهورت جودة الهواء وحدها؛ حيث تزيد تركيزات الغبار والبكتيريا في هواء بلادنا بعدة مرات عن مثيلاتها في البلدان المتقدمة. ولا يمكن لغرف العمليات في المستقبل الاستغناء عن أنظمة تكييف الهواء، في حين أن هواء التكييف غير المعالج يعد بحد ذاته مصدراً هائلاً للبكتيريا. في ظل تطبيق إجراءات التطهير الصارمة، تصبح العدوى المنقولة جواً التناقض الرئيسي في مكافحة عدوى غرف العمليات. لذلك، يجب أن يقوم اتجاه تطوير غرف العمليات على الجمع بين التطهير والتعقيم الروتيني الفعال، وتوظيف تقنية تنقية الهواء في الوقت ذاته. فطالما يوجد تبادل هوائي في غرفة العمليات، يجب استخدام تقنية تنقية الهواء؛ ولا يُسمح بدخول هواء تكييف غير مستوفٍ لمتطلبات التنقية إلى غرفة العمليات (وينطبق الشيء نفسه على الأجنحة النظيفة). باختصار، يُمنع استخدام أنظمة تكييف الهواء العادية في غرف العمليات النظيفة.

لا تقتصر وظيفة تقنية تنقية الهواء على منع البكتيريا الخارجية من دخول غرفة العمليات؛ فقد أكدت الأوساط الطبية والصحية الألمانية أنها أيضاً وسيلة فعالة لمنع التكاثر الهائل لأنواع بكتيرية معينة داخل الغرفة، بعد أن يؤدي التطهير طويل الأمد إلى الإخلال بتوازن الأنواع البكتيرية. وفي الخارج، بالإضافة إلى هاتين الوظيفتين، تؤكد غرف العمليات النظيفة - على عكس الوضع في بلادنا حالياً - على دورها في تقليل الخسائر الناتجة عن الدعاوى القضائية المحتملة؛ فإذا نشأت مضاعفات بعد الجراحة، كالعدوى عقب الجراحة التجميلية، وثبت أن البيئة الهوائية لا تستوفي المعايير، سيتحمل المستشفى المسؤولية القانونية. وبلادنا التي تسير على طريق سيادة القانون ستواجه هذا النوع من القضايا عاجلاً أم آجلاً.

(3) بما أن الهدف الأساسي لغرفة العمليات هو السيطرة على البكتيريا، وفي ظل الالتزام بتطبيق إجراءات التطهير الصارمة للأفراد والأيدي والأسطح وغيرها، بينما تعتمد السيطرة على نظافة تدفق الهواء على تقنية تنقية الهواء، يجب أن يوجه الهدف الأساسي لغرفة العمليات النظيفة نحو تنقية الهواء، ويوضع تشطيب هيكل الغلاف المحيط في مرتبة ثانوية؛ خاصة وأن انبعاث الغبار والبكتيريا من هذا الهيكل يمثل في الأصل أقل من 10% من إجمالي انبعاثات الغرفة، بل وقد يقل عن ذلك.

(4) على الرغم من أن تنقية الهواء تمثل التناقض الرئيسي في غرف العمليات النظيفة، إلا أن غرفة العمليات النظيفة هي في النهاية منظومة شاملة متعددة الوظائف؛ فلا يمكن الاكتفاء بتحقيق المعدلات المطلوبة لعدد جزيئات الغبار أو البكتيريا فقط. بالمعنى الضيق، هناك مؤشرات خاصة بكل من الغبار والبكتيريا وسرعة الهواء والضغط والصوت والضوء والكهرباء. فمن غير المتصور أن تكون غرفة خالية تماماً من البكتيريا، لكن مستوى الضجيج فيها يسبب دواماً للجراح الرئيسي ويعيق تواصله مع مساعديه، وتُعد غرفة عمليات مؤهلة. وبالمعنى الواسع، لا يكفي جودة نظام تنقية وتكييف الهواء وحده؛ فإذا كان تصميم المبنى غير منطقي، أو نظام التحكم الآلي غير موثوق، أو إمداد الغازات الطبية غير كافٍ، فسوف تتأثر وظيفة غرفة العمليات سلباً.

(5) في مجال تنقية الهواء، حيثما تكفي التنقية المحلية لحل المشكلة لا يجب اللجوء إلى تنقية الغرفة بأكملها؛ وحيثما يكفي التدفق المضطرب منخفض الدرجة لا يجب استخدام التدفق الصفحي عالي الدرجة. في عام 1977، اقترح المتخصصون في تقنيات التنقية ببلادنا لأول مرة مفهوم التنقية المحلية، الذي يركز على تحقيق النظافة في منطقة محلية بدلاً من الغرفة بأكملها لخلق بيئة نظيفة في نطاق العمل؛ ثم في عام 1978 طُرح لأول مرة مفهوم «منطقة التدفق الرئيسي»، الذي يشير إلى أن مستوى النظافة في المنطقة الواقعة أسفل المرشح يكون أعلى بكثير من المناطق المحيطة، لذلك يجب وضع منطقة العمل داخل نطاق منطقة التدفق الرئيسي قدر الإمكان.

عند بناء غرف العمليات النظيفة، يجب علينا بالمثل الترويج للتنقية المحلية ونمط التدفق المضطرب، وتعزيز تطبيق مفهوم منطقة التدفق الرئيسي، والدعوة إلى الجمع بين المفهومين، وتعزيز الوعي بحماية المناطق الحرجة. تظهر الحسابات النظرية والتطبيقات العملية أن هذا النهج يقلل تركيز البكتيريا في المناطق الحرجة إلى 70%، بل وحتى 20% من تركيزها في المناطق المحيطة. أما ألمانيا التي تبعد عنا آلاف الكيلومترات، فرغم أنها لا تستخدم مصطلح «منطقة التدفق الرئيسي»، فقد تبنت نفس هذا التوجه في عام 1977 بشكل مختلف عن بقية الدول، حيث نجحت في خفض تركيز البكتيريا في المنطقة الحرجة إلى نصف مستواه في الغرفة بأكملها. يجب علينا تجاوز إطار الغرف النظيفة الصناعية المتبع في المعايير البريطانية واليابانية المماثلة، والاستفادة من فكرة المعيار الألماني القائمة على حماية المناطق الحرجة، ثم بالاعتماد على النظريات والنتائج المحلية الرائدة المتعلقة بمنطقة التدفق الرئيسي، نطرح مخططاً لحماية المنطقة الجراحية يكون أكثر تنظيماً ووضوحاً وتحديداً من المعيار الألماني، لنحقق مستوى نظافة عالي المعيار بتكلفة استثمارية منخفضة.

(6) يجب أن يُعتمد كل من تركيز الغبار وتركيز البكتيريا كمعيارين للقبول في الغرف النظيفة، بينما يمكن الاكتفاء بتركيز البكتيريا كمعيار للسيطرة التشغيلية. يجب أن يتوافق المعيار البكتيري لغرف العمليات النظيفة مع معايير التطهير المستشفائية السارية، ولا يمكن أن يقل عنها بل يجب أن يكون أكثر صرامة. يبلغ معيار تركيز البكتيريا المحمولة جواً لغرف العمليات العادية، الذي يُقاس بطريقة الترسيب ثم تُحول قيمته، $\leqslant 200$ CFU/m$^3$؛ ويمكن اعتبار هذه القيمة الحد الأدنى لمعايير جميع غرف قسم العمليات النظيف. يجب ألا يكون عدد فئات التصنيف كبيراً جداً ولا قليلاً جداً؛ وبشكل عام تُقسم إلى ثلاث فئات: عالية ومتوسطة ومنخفضة. باستثناء جراحة الأعصاب، ورعاية حالات الحروق الشاملة للجسم، وجراحات استبدال مفصل الورك، وزراعة الأعضاء، والجراحة التجميلية، وغيرها من غرف العلاج ذات معدلات العدوى المرتفعة التي يمكن أن تعتمد الفئة العالية، يجب تطبيق الفئتين المتوسطة والمنخفضة على نطاق واسع قدر الإمكان. وعند تطبيق مفهوم منطقة التدفق الرئيسي المذكور، يمكن رفع مستوى النظافة في المناطق الحرجة بدرجة كاملة حتى في ظل الفئتين المتوسطة والمنخفضة.

(7) ما هو المعيار الذي يُقيم به جودة غرفة العمليات النظيفة؟ ومن يملك القرار النهائي في هذا الشأن؟ تحقيقاً لهذه الغاية، يجب إنشاء نظام قبول صارم. فبالإضافة إلى مراجعة التصميم الأولية، يعتمد القبول في النهاية على البيانات الموثوقة؛ لذلك بعد اكتمال المشروع، يجب إجراء تقييم شامل للأداء العام من قبل جهة طرف ثالث ذات سلطة معتمدة، ويكون التقييم وفقاً للمعايير الوطنية الصينية. فبغض النظر عن جنسية الشركة المنفذة، يجب على أي جهة تضطلع ببناء غرف عمليات نظيفة في الصين الالتزام بالعمل وفقاً للمعايير الصينية.