مبادئ مكافحة العدوى المكتسبة في المستشفيات

يجب أن يفي بناء قسم العمليات النظيف في نفس الوقت بمتطلبات كل من المعايير الصحية والمعايير التقنية لنظافة الهواء في ثلاثة جوانب: التصميم والبناء والقبول.

2.1.1 يجب أن تكون مكافحة العدوى المكتسبة في المستشفيات مفهوماً للسيطرة الشاملة، تقطع جميع طرق التلوث

لا يكفي أن تكون غرفة العمليات نظيفة فقط؛ بل يجب تطبيق متطلبات النظافة على منطقة كاملة تضم غرفة العمليات والغرف المساعدة الداعمة اللازمة لها. هذه المنطقة هي قسم العمليات، أي قسم العمليات النظيف.

من بين جميع أقسام المستشفى، تشكل البيئة الجراحية أكبر خطر محتمل، لذلك من المبرر أن تكون متطلبات السيطرة على قسم العمليات وغرف العمليات هي الأعلى صرامة.

من أجل تسهيل تحقيق والحفاظ على متطلبات جودة الهواء البيئي الداخلي لقسم العمليات النظيف، وللقضاء على التداخل الناتج عن الأقسام الأخرى، يفضل أن يكون قسم العمليات النظيف نظاماً مغلقاً كاملاً.

ترد مصادر التلوث المؤدية إلى العدوى المكتسبة في المستشفيات في غرفة العمليات في الجدول 2.1.

الجدول 2.1 مصادر العدوى المكتسبة في المستشفيات في غرفة العمليات

ترد علاقة الأفراد والمواد في قسم العمليات النظيف بالعدوى المكتسبة في المستشفيات في الجدولين 2.2 و2.3.

الجدول 2.2 تصنيف الأفراد في قسم العمليات النظيف

الجدول 2.3 تصنيف المواد في قسم العمليات النظيف

【مرجع】 ① ترد نسب تكوين مواقع العدوى المكتسبة في المستشفيات في الجدول 2.4 (بناءً على بيانات المراقبة للفترة 1998–1999 الصادرة عن الشبكة الوطنية لمراقبة العدوى المكتسبة في المستشفيات). كما يتضح من الجدول، بالنسبة لقسم الجراحة، تمثل عدوى الجهاز التنفسي السفلي وعدوى الجروح أكثر من نصف مجمل العدوى.

الجدول 2.4 نسبة تكوين مواقع العدوى المكتسبة في المستشفيات (%)

② ترد نسب تكوين توزيع المسببات المرضية الشائعة للعدوى المكتسبة في المستشفيات في مواقع مختلفة في الجدول 2.5 (نفس مصدر الجدول 2.4).

الجدول 2.5 نسبة تكوين توزيع المسببات المرضية الشائعة للعدوى المكتسبة في المستشفيات في مواقع مختلفة (%)

2.1.2　تعد مكافحة العدوى أيضاً مفهوماً للسيطرة على العملية برمتها، وتتطلب أن تكون العملية الجراحية بأكملها تحت السيطرة

(1) لا توفر تدابير التطهير والتعقيم الصحي العامة سوى سيطرة عند نقطة البداية؛ أما خلال مجمل العملية الجراحية بعد ذلك، فمع تنقل الأفراد - ونتيجة خاصة للهواء المزود من أنظمة تكييف الهواء - يتم تدمير الحالة المعقمة للغرفة التي تم تعقيمها للتو فوراً.

أثبتت الممارسة أنه في الوقت الذي حققت فيه التقنيات والمعدات الطبية جميعها تقدماً كبيراً، بينما تدهورت حالة جودة الهواء وحدها (انظر الجداول 2.6–2.8)، فإن طريق الانتقال عبر الهواء يعد طريقاً مهماً للعدوى؛ وعلى وجه الخصوص، بما أنه لا يمكن لغرف العمليات في المستقبل الاستغناء عن تكييف الهواء، فإن هواء أنظمة تكييف الهواء بحد ذاته يعد مصدراً هائلاً للكائنات الحية الدقيقة.

الجدول 2.6 تركيزات عد غبار الغلاف الجوي في عدة مناطق نموذجية في الخارج

الجدول 2.7 بيانات مقسمة حسب المناطق لغبار الغلاف الجوي في الصين

الجدول 2.8 أمثلة لقياسات تركيز البكتيريا في الهواء الجوي الخارجي

يُوضح مفهوم السيطرة على العملية برمتها في الجدول 2.9.

الجدول 2.9 مفهومان للسيطرة على الحالة المعقمة

【مرجع】

① تشير بيانات منظمة الصحة العالمية (WHO) إلى: “إذا كان العدد الإجمالي للبكتيريا يتراوح بين 700～1800 لكل متر مكعب، فهناك خطر كبير للعدوى المنقولة جواً؛ وإذا كان العدد الإجمالي للبكتيريا أقل من 180 لكل متر مكعب، فيبدو أن هذا الخطر ضئيل جداً.”

② وفقاً لبحث استقصائي أجراه علماء بريطانيون على مدار أكثر من 30 عاماً، تظهر إحصاءات العدوى بعد العملية لـ 6000 عملية استبدال مفصل الورك أنه عندما ينخفض تركيز البكتيريا من 200 لكل متر مكعب إلى 20 لكل متر مكعب، يمكن خفض معدل العدوى بمقدار النصف. بالنسبة لهذا الحد الأدنى البالغ “20”، اقترح باحثون آخرون قيماً هي 40 أو 30 أو 10.

يُوضح الشكل 2.1 نتائج معدل العدوى بعد عمليات الورك. يُشار عموماً إلى أنه عندما يتم تقليل تركيز البكتيريا بشكل أكبر، على سبيل المثال إلى 5 بكتيريا/م³، فإن الانخفاض في معدل العدوى لم يعد ذا دلالة كبيرة. وتجدر الإشارة إلى أن تركيزات البكتيريا المذكورة أعلاه هي بيانات مأخوذة أثناء العملية الجراحية.

(2) طرق العدوى المنقولة جواً في غرفة العمليات.

1. عدوى الشق والجرح. سواء كان شقاً جراحياً أو جرحاً، فإنه يُحاط بالهباء الجوي الميكروبي منذ البداية. الجسيمات الميكروبية، سواء ترسبت مباشرة أو لامست الشق أو الجرح بشكل غير مباشر، قد تستعمر الموقع وتتكاثر وتسبب العدوى فيه. حتى واحدة من أكثر البكتيريا المتنوعة المحمولة جواً شيوعاً - عصية القش - قد تسببت في عدوى الجروح.

الشكل 2.1 معدل العدوى بعد عملية الورك

تُفيد التقارير أيضاً أن جميع أنواع البكتيريا التي عُزلت من إفرازات الجروح يمكن جمعها من هواء غرفة العمليات. تم إجراء التصنيف الكيميائي الحيوي على سلالات الإشريكية القولونية المسببة لعدوى الجروح وتلك المعزولة من هواء غرفة العمليات، وتبين أن نصفها متطابق تماماً. أثبت التحديد بناءً على شكل المستعمرات والتشكل الكلي أن الكائنات الحية الدقيقة المحمولة جواً هي مصدر مهم لبكتيريا عدوى الجروح.

يمكن للمكورات العنقودية الذهبية، وخاصة المكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين، أن تسبب عدوى أسطح الجروح الفاشية.

【مرجع】 كان يُعتقد ذات مرة أن الانتقال المحمول جواً للزوائف الزنجارية الناتج عن الهباء الجوي الميكروبي أمر غير مرجح إلى حد كبير. ومع ذلك، بعد اكتشاف نسبة 2.9% من الزوائف الزنجارية في غبار أسقف أجنحة الحروح، ورصد هذه البكتيريا مراراً وتكراراً في هواء أجنحة الحروق، اهتز هذا الرأي.

2. عدوى الجهاز التنفسي. يمكن لمعظم الكائنات الحية الدقيقة المسببة للأمراض أن تنتقل عبر الهواء، مسببة عدوى الجهاز التنفسي.

تتميز عدوى الجهاز التنفسي بـ: البداية الفاشية، اتساع نطاق العدوى، وجرعة معدية أقل بكثير من تلك الخاصة بطرق الانتقال الأخرى.

【مرجع】

① يجب أن يتناول الشخص 100 مليون عصية التولاريميا ليصاب بالعدوى، في حين أن استنشاق 10–50 عصية منها فقط يمكن أن يسبب المرض.

② بالنسبة لخنازير غينيا، تبلغ “الجرعة المعدية التنفسية المتوسطة” لاستنشاق بكتيريا الليجيونيلا 5% فقط من الجرعة المعدية داخل الصفاق.

③ بالنسبة للبشر، تبلغ “الجرعة المعدية التنفسية المتوسطة” لاستنشاق الفيروس الغدي نصف “الجرعة المعدية المتوسطة لزراعة الأنسجة” فقط.

④ يمكن أن تحدث العدوى طالما ترسب كائن حي واحد من ريكتسيا حمى كيو في الجهاز التنفسي.

3. العدوى الفطرية. بما أن أبواغ الفطريات تنجرف بسهولة بالغة، فإن هواء المستشفيات يصبح وسيلة لانتقالها. لذلك، أصبحت العدوى الفطرية هدفاً رئيسياً للسيطرة على العدوى المنقولة جواً.

المرضى الذين خضعوا لعمليات زراعة الأعضاء، والمرضى الذين يتناولون المضادات الحيوية والهرمونات لفترات طويلة، والذين يتلقون العلاج الإشعاعي أو الكيميائي، والذين يعانون من قلة العدلات، والذين تبقى لديهم أجسام غريبة مختلفة في الجسم بعد الجراحة – القاسم المشترك بين هؤلاء المرضى هو نقص المناعة وانخفاض وظائف الدفاع المناعي، مما يجعلهم عرضة بشدة للإصابة بالعدوى الفطرية. على سبيل المثال، يحدث المرض الفطري الخيطي بشكل رئيسي عن طريق استنشاق أبواغ الفطريات الخيطية أو الكونيديا المحمولة جواً.

من خلال التلامس مع الهواء الملوث بالفطريات، تتلوث الضمادات وأجهزة التسريب الوريدي والصمامات وأجهزة تنظيم ضربات القلب والمفاصل الصناعية والعدسات داخل العين ومعدات غسيل الكلى، مما يؤدي بدوره إلى إصابة المرضى بالعدوى.

【مرجع】

① تسبب تلوث نظام إمداد الهواء في إحدى غرف العمليات بفضول الحمام في ثلاث حالات إصابة بالتهاب الشغاف الناتج عن الرشاشية الدخناء.

② تسبب تلوث المرشح في نظام إمداد الهواء في غرفة عمليات في حالتين من العدوى بالفطر الجذري العروقي.

③ أدى تعفن الخشب الموجود أسفل خزانة إلى انتشار كميات كبيرة من كونيديا فطر البنسيليوم، مما تسبب في إصابة عدة أشخاص بالعدوى.

(3) لا تقتصر وظيفة تقنية الهواء النظيف على منع البكتيريا الخارجية من دخول غرفة العمليات والسيطرة على العدوى المنقولة جواً طوال العملية الجراحية بأكملها؛ بل وجدت الأوساط الطبية والصحية الألمانية أيضاً أنها وسيلة فعالة لمنع التكاثر الهائل لأنواع بكتيرية محددة في الأماكن المغلقة بعد أن يخل التعقيم طويل الأمد بتوازن أنواع البكتيريا.

2.1.3　بالنسبة لجودة قسم العمليات النظيف، فإن تصميم القسم وبنائه ومرحلة قبوله متساوية في الأهمية

لا يُجدي التصميم الجيد نفعاً بدون بناء جيد، كما لا يُجدي البناء الجيد نفعاً بدون تصميم جيد؛ وحتى لو كان كل من التصميم والبناء على مستوى جيد، فلا يمكن إثبات موثوقية النتائج إلا من خلال فحص قبول صارم والاستناد إلى البيانات كدليل، وعندها فقط يمكن وضع قسم العمليات قيد الاستخدام.