إدارة الجودة

13.4.1 إدارة العدوى والتقنية العقيمة

إدارة العدوى هي السيطرة على مصادر العدوى القادمة من البيئة، والنواقل الشائعة (اللوازم والمعدات الطبية)، والكوادر الطبية (الأيدي، والبلعوم الأنفي، والجسم)، والمرضى أنفسهم في كل مرحلة – قبل الجراحة، وأثناءها، وبعدها.

(1) مصادر العدوى.

مسببات الأمراض لعدوى غرف العمليات تأتي في الغالب من:

1. الجلد والشعر. أي شخص يدخل غرفة العمليات يعد مصدراً للتلوث البيئي؛ فالجلد، وبصيلات الشعر، والغدد العرقية، والغدد الدهنية مليئة بالمستعمرات الميكروبية، وتتوفر بكثافة أكبر في الرأس والرقبة، والإبطين، والعجان، واليدين والقدمين. في المتوسط، يتساقط من جلد كل شخص 4000～10000 كائن دقيق في الدقيقة؛ والسبب الأكثر شيوعاً للعدوى هو المكورات العنقودية الذهبية، ودرجة العدوى ترتبط بنظافة الجلد والشعر وطول الشعر.

2. البلعوم الأنفي. يمكن للكائنات الدقيقة الموجودة في البلعوم الأنفي أن تنتشر عن طريق التحدث والسعال والعطس، وتنتقل إلى المرضى من خلال التلامس المباشر؛ والأكثر شيوعاً هو المكورات العقدية من المجموعة أ.

3. أنظمة تكييف الهواء غير النظيفة. كل من الهواء والغبار يحملان الكائنات الدقيقة ويعملان كنواقل لنشر الجراثيم؛ وبفعل الجاذبية، تميل الكائنات الدقيقة إلى الاستقرار على الأرضية، لذا تعد الأرضية المكان الأكثر تلوثاً ويجب تنظيفها فوراً.

4. بالإضافة إلى ذلك، يعتمد نمو وتكاثر الكائنات الدقيقة على عوامل بيئية محددة، تشمل:

① درجة الحرارة. تتكاثر معظم الكائنات الدقيقة بأسرع معدل عند 20–37 درجة مئوية؛ ويمكن لعدد قليل من البكتيريا التي تحتوي على أبواغ أو كبسولات تحمل درجات الحرارة المرتفعة أو المنخفضة.

② الرطوبة. تتكاثر البكتيريا بسهولة في البيئات الرطبة.

③ قيمة الأس الهيدروجيني. تفضل معظم البكتيريا النمو في البيئات المحايدة أو القلوية قليلاً؛ وبمجرد تغير قيمة الرقم الهيدروجيني للبيئة، سيؤثر ذلك على نمو البكتيريا أو تكاثرها.

(2) مقاومة المريض.

العوامل المؤثرة على مقاومة المريض هي آليات الدفاع الثلاث الرئيسية في الجسم:

1. الجلد والأغشية المخاطية. المواد التي تفرزها الغدد الدهنية يمكنها تثبيط نمو البكتيريا، بينما يمكن للعرق غسل البكتيريا بعيداً؛ إفرازات الغشاء المعدي تحافظ على بيئة حمضية، والتي يمكنها تثبيط نمو مسببات الأمراض؛ نشاط الأهداب في التجويف الأنفي والجهاز التنفسي يعزز إزالة المواد الغريبة. لذلك، عندما يتضرر الجلد والأغشية المخاطية، أو ينخفض نشاط الأهداب، أو تتغير قيمة الرقم الهيدروجيني للإفرازات، لا يستطيع الجسم الدفاع عن نفسه ضد غزو مسببات الأمراض.

2. الاستجابة الالتهابية. عندما تغزو المستضدات مثل المواد الغريبة أو مسببات الأمراض الجسم، يزداد تدفق الدم إلى المنطقة المصابة، وتنتقل الكريات البيضاء إلى الموقع التالف لبلعمة البكتيريا وتحليلها وتدميرها، بينما تشكل الكريات البيضاء الميتة والبكتيريا والأنسجة المدمرة القيح.

3. المناعة الخلوية والمناعة الخلطية، التي تتم بواسطة الخلايا اللمفاوية التائية والخلايا اللمفاوية البائية على التوالي، تشكلان خط الدفاع الثالث للجسم.

(3) إدارة العدوى.

تعد الإدارة الرشيدة والفعالة للعدوى الضمان الأساسي للوقاية من العدوى ومكافحتها. يجب على كل مستشفى إنشاء فريق لمكافحة العدوى. الأهداف النهائية لمكافحة العدوى هي:

1. تقليل حالات العدوى، وبالتالي القضاء على انتشار الأمراض المعدية ومنع حدوث الأوبئة.

2. تعزيز التئام الجروح، وتقليل مدة الإقامة في المستشفى، وزيادة معدل دوران الأسرة.

3. تقليل معدلات الإصابة والوفاة، وخفض التكاليف الطبية.

4. تحسين جودة الرعاية الطبية، وتطوير أساليب مكافحة العدوى.

5. العوامل الفردية للمريض. عندما تتعرض آليات الدفاع الثلاث الرئيسية للجسم للخطر، يصبح المريض فرداً معرضاً للإصابة بدرجة عالية من الخطورة. بالإضافة إلى ذلك، يؤثر العمر والحالة الصحية واستخدام الأدوية والعلاجات الخاصة أيضاً على مقاومة المريض. لذلك، قبل الجراحة، يجب ضبط الحالة الصحية للمريض إلى المستوى الأمثل، بما في ذلك التغذية، والسيطرة على ضغط الدم وسكر الدم، وعلاج والسيطرة على العدوى الموجودة.

6. التحضير قبل الجراحة. يشمل ذلك: تحضير جلد المريض للجراحة قبل العملية؛ وملابس الكوادر، والنظافة البيئية لغرفة العمليات، وتحضير اللوازم، مثل صيانة الأدوات والضمادات – وكلها يجب أن تتوافق مع المبادئ العقيمة.

7. الإجراءات الجراحية. يجب على أعضاء الفريق الجراحي الالتزام الصارم ببروتوكولات التقنية العقيمة.

(4) مبادئ التقنية العقيمة.

1. لا يجوز استخدام سوى العناصر المعقمة داخل الحقل العقيم؛ إذا كان هناك أي شك حول تعقيم عنصر ما، فيجب اعتباره ملوثاً.

2. بالنسبة للعباءة الجراحية المعقمة، يُعتبر الجزء الأمامي فقط من أسفل الكتفين إلى فوق الخصر والأكمام معقماً.

3. بالنسبة للطاولة المعقمة، يُعتبر مستوى سطح الطاولة فقط معقماً، ويجب الحفاظ على السطح جافاً.

4. لا يجوز للكوادر الذين قاموا بغسل اليدين للجراحة لمس سوى العناصر المعقمة والمناطق المعقمة، بينما لا يجوز للكوادر الذين لم يقوموا بغسل اليدين لمس سوى العناصر غير المعقمة والمناطق غير المعقمة. يجب على الكوادر غير المغسولة تجنب دخول الحقل العقيم قدر الإمكان؛ ويجب على الكوادر المغسولة تجنب الاستناد إلى المناطق غير المعقمة ومواجهة الحقل العقيم.

5. يجب إعداد الحقل العقيم في أقرب وقت ممكن من وقت بدء الجراحة.

6. عند فتح عبوة أو حاوية معقمة، يجب الانتباه إلى تاريخ انتهاء الصلاحية وما إذا كان التعقيم كاملاً، ويجب الحرص على عدم بلل الغلاف.

7. عند تسليم العناصر المعقمة إلى الممرضة الجراحية، لا يجب مد اليد عبر الحقل العقيم.

8. بعد ارتداء العباءة المعقمة والقفازات، يجب الحفاظ على اليدين والعمل بهما أمام الجسم، أسفل الكتفين وفوق الخصر.

9. أثناء الجراحة، عندما يغير شخصان مغسولان موقعهما، يجب اتباع مبدأ الدوران ظهراً لظهر أو وجهاً لوجه.

(5) تنظيف غرفة العمليات.

1. الحفاظ على نظافة أرضية غرفة العمليات في جميع الأوقات؛ لا تستخدم المكنسة لتنظيف الأرضية، لمنع الغبار من الانتشار في الهواء. إذا التصقت بقع دم بالمعدات أو الأرضية، فيجب مسحها فوراً بقطعة قماش مبللة بمطهر.

2. قبل الجراحة اليومية، يمكن استخدام كحول 75% أو غيره من المطهرات الكيميائية، ويجب مسح الغبار الموجود على الأثاث والمعدات في الغرفة بقطعة قماش مبللة.

3. بعد الانتهاء من كل عملية، يجب إزالة الأدوات والضمادات واللوازم المستخدمة من غرفة العمليات؛ ولا يجوز إحضار العبوات المعقمة للعملية التالية قبل الانتهاء من التنظيف.

4. بعد الانتهاء من العمليات اليومية، امسح الأرضية والأثاث والمعدات بالمطهر الكيميائي، ورتب المعدات في الغرفة بشكل منظم.

5. يجب إجراء تنظيف شامل مرة واحدة على الأقل في الأسبوع، يغطي الأبواب والنوافذ ومداخل ومخارج مجاري الهواء وغرف التخزين والخزائن وغيرها، ويجب فحص أدائها.

(6) منع التلوث الهوائي.

1. يجب إجراء العمليات التي تنطوي على عدوى خاصة في غرفة عمليات نظيفة ذات ضغط سلبي؛ إذا تم إجراؤها في غرفة عمليات نظيفة عامة، فيجب إيقاف نظام تكييف الهواء التنقيحي لغرفة العمليات تلك قبل البدء بالعملية. بعد العملية، يجب أن تخضع غرفة العمليات لتطهير نهائي شامل، ويتم تطهير الهواء عن طريق التبخير.

2. يجب على الكوادر الداخلة إلى غرفة العمليات تغيير ملابسهم إلى العباءات الجراحية والأحذية أولاً، وارتداء القبعات والأقنعة بشكل صحيح.

3. يجب تقليل اهتزاز مختلف الضمادات في غرفة العمليات إلى أدنى حد.

4. يجب على الأشخاص المصابين بعدوى الجهاز التنفسي العلوي تجنب دخول غرفة العمليات قدر الإمكان.

5. يجب على كوادر غرفة العمليات تجنب التحدث والضحك بصوت عالٍ، لمنع الكائنات الدقيقة الموجودة في الجهاز التنفسي من الانتشار في الهواء.

6. يجب تقليل تنقل الكوادر ذهاباً وإياباً في غرفة العمليات إلى أدنى حد.

13.4.2 إدارة جودة اللوازم

(1) يجب تنفيذ عملية تعقيم اللوازم بشكل صارم وفقاً لـ المعيار التقني للتطهير الصادر عن وزارة الصحة، مع وضع تدابير لمراقبة فعالية التعقيم.

(2) يجب أن يتبع تخزين العناصر المعقمة بشكل صارم المعيار التقني للتطهير الصادر عن وزارة الصحة؛ ويجب وضعها حسب الفئات على الرفوف أو العربات أو الخزائن في المنطقة النظيفة، وإصدارها للاستخدام بالترتيب. يتحمل موظفون معينون مسؤولية الفحص الدوري لمؤشرات التعقيم، وتواريخ التعقيم، وتواريخ انتهاء الصلاحية، وسلامة العبوات، وتوقيع المشغلين للعناصر المعقمة. يجب على الممرضة الرئيسية وموظفي مراقبة الجودة فحص هذا العمل بشكل دوري.

(3) يجب فتح العناصر المعقمة وتحضيرها ونقلها بطريقة تحافظ على عقمها وسلامتها. يجب استرجاع العناصر المعقمة مباشرة من قبل الكوادر المغسولة أو وضعها بأمان داخل الحقل العقيم. بمجرد فتح العناصر المعقمة، يجب إبقاؤها ضمن نطاق رؤية الشخص لضمان عقمها.

(4) يجب الفصل بشكل صارم بين تدفق العناصر النظيفة والعناصر الملوثة، ويجب فرز العناصر الملوثة ومعالجتها بشكل صارم وفقاً للوائح الوطنية ذات الصلة.

13.4.3 إدارة جودة الأرضيات

(1) توضيح القواعد التفصيلية لعمل التنظيف.

1. يكمل عمال التنظيف أعمال التنظيف يومياً وفقاً لإجراءات عمل صارمة، مع قيام موظفين معينين بالفحص اليومي لضمان جودة العمل.

2. يجب التخلص من جميع أقمشة التغليف المستخدمة على طاولة العمليات فوراً في كيس الملابس المتسخة، وربط فتحة الكيس بإحكام، وإرسالها للغسل من قبل موظفين معينين؛ يمكن وضع الضمادات وأقمشة التغليف التي لم تلامس المرضى في كيس آخر للتخلص منها بشكل مفروز.

3. يجب التخلص من جميع النفايات المعدية في أكياس قمامة حمراء، والنفايات غير المعدية في أكياس قمامة عادية.

4. إذا تناثر الدم على الأدوات أو الأرضية أثناء الجراحة، فيجب مسحه فوراً بقطعة قماش مبللة بمحلول مطهر.

(2) ضمان جودة أدوات التنظيف، وتخصيص أدوات التنظيف بشكل صارم حسب المنطقة.

(3) مراقبة المماسح والأرضيات بشكل دوري.

13.4.4 مراقبة جودة المعدات الأساسية لغرفة العمليات

(1) لتنظيف أسطح المعدات الأساسية لغرفة العمليات، انظر القسم الخاص بتنظيف غرفة العمليات.

(2) ضمان أن المعدات الأساسية لغرفة العمليات في حالة عمل جيدة.

1. يجب تثبيت مواقع المعدات الأساسية في كل غرفة عمليات، ويجب إعادة المعدات إلى مكانها الأصلي فوراً بعد الاستخدام.

2. يجب على الممرضة الدورية البقاء على اطلاع دائم بحالة تشغيل أنظمة المياه والكهرباء والغاز والشفط السلبي وتكييف الهواء التنقيحي المستخدمة في غرفة العمليات، والإبلاغ فوراً لغرض الفحص، وإنشاء نظام فحص وصيانة دوري.

3. توضيح معايير استخدام الأجهزة الطبية المستخدمة أثناء الجراحة، مثل وحدات الجراحة الكهربائية، والمشارط فوق الصوتية، والمناظير، والأدوات الهوائية، وتخصيص موظفين متفرغين لتنظيف المعدات وصيانتها وفحصها بشكل دوري.

13.4.5 إدارة السلامة

(1) التدابير الوقائية ضد الإصابات المحتملة في البيئة.

1. الاحتياطات أثناء نقل المريض ومرافقته هي كالتالي:

① الانتباه إلى ردود فعل المريض في جميع الأوقات أثناء النقل.

② يجب أن تكون معدات النقل مزودة بأجهزة فرملة، وأجهزة تقييد واقية، وقضبان تسريب وريدي قابلة للتعديل، وأجهزة تثبيت لأسطوانات الأكسجين، وأجهزة تحديد المواقع القابلة للتعديل، وأجهزة لتثبيت المرتبة؛ ويجب أن تكون سهلة المناورة، وذات حجم مناسب، وأسطحها سهلة التنظيف.

③ يجب أن يكون موظفو النقل متمرسين في استخدام معدات النقل.

④ يجب توفير معدات مساعدة وموظفين كافيين عند نقل المرضى.

⑤ أثناء النقل، يجب وضع جميع أجزاء جسم المريض في موضع مناسب، والحفاظ على وضعية مناسبة، والحفاظ على دفء المريض.

⑥ أثناء النقل، يجب أن تكون قدما المريض في الأمام، مع وجود موظف النقل بجانب الرأس، لسهولة التحكم.

⑦ الحفاظ على سريان أنظمة التسريب الوريدي والتصريف، وكذلك وظيفة معدات المراقبة.

⑧ المرضى المصابون بأمراض خاصة يجب مرافقتهم بوجود طبيب معهم.

⑨ يجب فحص معدات النقل وصيانتها بشكل دوري.

2. مراقبة درجة حرارة الجسم أثناء الجراحة. يمكن أن يتسبب العمر والحالة الجسدية وطريقة التخدير والإجراء الجراحي ودرجة حرارة الغرفة وغيرها في حدوث تغيرات في درجة حرارة جسم المريض. يجب على طاقم التمريض مراقبة تغيرات درجة حرارة المريض في جميع الأوقات وتنفيذ التدابير الوقائية وفقاً للظروف المحددة، مثل: توفير بطانيات دافئة للحماية بعد دخول غرفة العمليات؛ تقليل تعرض جسم المريض غير الضروري إلى أدنى حد؛ تقصير الوقت بين تطهير الجلد ووضع الستائر الجراحية؛ تجنب بلل الستارة البطنية؛ ضبط درجة حرارة الغرفة؛ تدفئة سوائل التسريب والغسل؛ وتقييم سلامة جلد المريض قبل وأثناء وبعد استخدام عناصر مثل أكياس الثلج والبطانيات الدافئة.

3. يجب أن تتوافق عوامل التعقيم والتطهير، وعوامل التنظيف البيئي، ومواد حفظ الأنسجة، وبعض العوامل العلاجية السامة للخلايا المستخدمة أثناء الجراحة في غرفة العمليات مع اللوائح الوطنية ذات الصلة وطرق الاستخدام الموحدة، وذلك لتقليل تعرض المرضى للمواد السامة للخلايا؛ ويجب إجراء المعالجة الأولية وفقاً للوائح لتقليل انتشار المواد السامة للخلايا.

4. يجب اختبار المعدات الكهربائية المستخدمة في غرفة العمليات من قبل القسم التقني ذي الصلة في المستشفى؛ أثناء الاستخدام اليومي، يجب فحص مصدر الطاقة والأسلاك وتآكل أجهزة الإخراج في جميع الأوقات؛ يجب أن يلبي طول الأسلاك الكهربائية احتياجات المعدات الكهربائية؛ ويجب إنشاء نظام فحص وإصلاح دوري.

5. صيانة بيئة غرفة العمليات. يجب الحفاظ على الأرضية نظيفة وجافة وخالية من العوائق؛ يجب أن تضمن غرفة العمليات معدل تبديل هواء كافٍ وإضاءة كافية.

6. يجب على غرفة العمليات تحسين إجراءات العمل التي تشكل ضرراً محتملاً للمرضى، مثل القواعد التفصيلية لاستخدام وحدات الجراحة الكهربائية وأنظمة التطهير والتعقيم، وإنشاء أنظمة إشراف وفحص مقابلة.

(2) اختيار ومراقبة المنتجات الطبية في غرفة العمليات.

1. يجب أن تكون المنتجات الطبية آمنة، وتلبي الاحتياجات المحددة، وقادرة على تحسين جودة جراحة المرضى. يجب على الشركات المصنعة تقديم تعليمات استخدام المنتج ووثائق اعتماد كاملة وموثوقة.

2. يجب أن تتم الموافقة على المنتجات الطبية من قبل لجنة مكونة من عدة أقسام، بما في ذلك إدارة المواد في المستشفى، ومكافحة العدوى، والجراحة، وغرفة العمليات، والتخدير، والصيدلة، لضمان الموثوقية في جميع جوانب الأداء وتجنب هدر الموارد الناتج عن عمليات الشراء المكررة.

3. يجب أن تشمل معايير التقييم الجوانب التالية على الأقل: الأداء، والسلامة، والكفاءة، والتكلفة، وتوافق المنتج، والفوائد، والمواصفات، ومعايير وطرق التعقيم، والصداقة للبيئة، وخدمة ما بعد البيع، والتأثير على المرضى.

4. قبل اختيار المنتجات والمعدات الطبية، يجب إجراء تقييم تجريبي سريري أولي بعد فهم طرق الاستخدام والاحتياطات، للتحقق من فعاليتها.

5. لشراء المنتجات والأدوات الطبية، يجب وضع قواعد تفصيلية للاختيار والتقييم والاختبار وتدريب الموظفين ومراجعتها بشكل دوري كمرجع.

[مرجع] يمكن تصنيف المطهرات الكيميائية، وفقاً لتأثيرها التطهيري، إلى معقمات ومطهرات عالية المستوى ومتوسطة المستوى ومنخفضة المستوى، كما هو موضح في الجدول 13.1.

الجدول 13.1 المطهرات الكيميائية