تركيز البكتيريا هو أساس التصنيف

كما تم شرحه أعلاه، بالنسبة لغرف قسم العمليات النظيف، التي تعد غرفًا نظيفة بيولوجية، فإن أساس التصنيف هو التركيز البكتيري، وهذه هي النقطة الرئيسية التي تميزها عن الغرف النظيفة الصناعية.

3.4.1　الحالتان الديناميكية والثابتة

بالحكم من خلال معايير التركيز البكتيري في التصنيفات المختلفة المذكورة أعلاه، فإن الكود التقني المعماري لقسم العمليات النظيف في المستشفيات الصيني يحدد الحالة الثابتة. ويذكر المعيار الصحي للتعقيم في المستشفيات أن القياس البكتيري يتضمن “أخذ العينات خلال الفترة بعد التعقيم وقبل الأنشطة الطبية”، مما يشير أيضًا إلى أن البيانات ثابتة. ومن ناحية أخرى، يجب اعتبار العديد من المعايير الأجنبية معايير ديناميكية. ويوضح المعيار البريطاني في الجدول 3.10 ذلك بوضوح تام: فهو ينص على أنه أثناء الجراحة، تخضع المنطقة الواقعة ضمن 30 سم من الشق الجراحي لمعيار واحد، بينما تخضع المنطقة الجراحية بأكملها 3م×3م لمعيار آخر. ويشير المعيار السويسري أيضًا في قسمه “تقييم العدد البكتيري في الهواء” إلى أنه بما أن العدد البكتيري الداخلي يتأثر بعدد الأشخاص، وحالتهم الصحية، وحركاتهم، وتنظيم تدفق الهواء (من الواضح أن هذه حالة ديناميكية - المؤلف)، فمن غير المناسب استخدام العدد البكتيري في تلك اللحظة لتقييم نظافة الهواء المغذي وعقمه.

تُسمى نسبة البيانات الديناميكية إلى البيانات الثابتة النسبة الديناميكية إلى الثابتة. وتُؤخذ عمومًا بقيمة 3–5، ويمكن أن تصل إلى 7 في الحالات الأكبر.

3.4.2 الحدان العلوي والسفلي

(1) الحد السفلي. باستثناء المعيار الألماني الذي لا يقدم بيانات، والمعيار الأمريكي الذي يقدم مجموعة واحدة فقط من البيانات، تتبع معايير الدول المختلفة جميعًا بيانات منظمة الصحة العالمية. ومن بينها، فإن أدنى حد سفلي لغرف العمليات النظيفة هو البكتيريا المحمولة في الهواء ≤200 وحدة تشكيل مستعمرة/م³، ولكن هذه قيمة ديناميكية. ويضع المعيار الصحي للتعقيم في المستشفيات الصيني قيمة ≤200 وحدة تشكيل مستعمرة/م³ في الظروف الثابتة لغرف العمليات العادية. ومن الواضح أنه حتى غرفة العمليات النظيفة من الفئة Ⅲ يجب أن تتمتع بدرجة أعلى من العقم مقارنة بغرفة العمليات العادية التي لا توجد بها تنقية هواء، لذلك فإن الكود التقني المعماري لأقسام العمليات النظيفة في المستشفيات، بالرجوع إلى قيم معيار الكلية الأمريكية للجراحين، وضع تركيز البكتيريا المحمولة في الهواء للفئة Ⅳ أقل بقليل من 200 وحدة تشكيل مستعمرة/م³، أي عند 175 وحدة تشكيل مستعمرة/م³.

(2) الحد العلوي. الحدود العليا في معايير الدول المختلفة كلها ديناميكية بقيمة 10 وحدات تشكيل مستعمرة/م³، بينما المعيار الصيني للتعقيم ثابت بقيمة 10 وحدات تشكيل مستعمرة/م³. ويحدد “الكود” قيمة ثابتة 5 وحدات تشكيل مستعمرة/م³، مما يعكس أن القيمة الثابتة أقل من القيمة الديناميكية ويأخذ في الاعتبار المعيار السابق في نفس الوقت.

لذلك، على الرغم من أن قيم التركيز البكتيري في “الكود” أقل بشكل عام من تلك الموجودة في معيار التعقيم، إلا أنها لا تزال متساهلة نسبيًا، وقد أثبتت الممارسة أن هذا يظل مؤشرًا سهل التحقيق.

3.4.3 العلاقة بين البكتيريا المحمولة في الهواء والبكتيريا المستقرة

في الماضي، اعتمدت معايير الدول المختلفة جميعًا معيارًا واحدًا — وهو معيار البكتيريا المحمولة في الهواء. وقد أثبتت الممارسة أنه بما أن أدوات أخذ العينات للطريقة المحمولة في الهواء تختلف اختلافًا كبيرًا وتشغيلها يتسم ببعض التعقيد، فهي ليست عملية. وقد أثبتت كل من النظرية والممارسة أنه في غرفة بها هواء مغذٍ، تتحرك الجسيمات التي يقل حجمها عن 5μm مع سرعة تدفق الهواء، لتصل إلى أكثر من 90% من سرعة تدفق الهواء؛ لذلك أينما يصل تدفق الهواء، تصل الجسيمات أيضًا.

إن أخذ العينات عند نقطة العمل بالطريقة المستقرة يعكس بشكل أفضل التلوث السطحي المحتمل عند نقطة العمل؛ أما أخذ العينات عند نقطة العمل باستخدام جهاز أخذ عينات البكتيريا المحمولة في الهواء، فبسبب حجم الشفط الكبير له، لا يسحب بالضرورة الجسيمات الموجودة في ذلك الموقع حصريًا. لذلك، يمكن لبيانات التركيز المستقر التي تم تجميعها على مدار فترة طويلة أن تكشف بشكل أفضل أنماط نظام تنقية الهواء في التحكم في التلوث وتوفر نقاط مرجعية ومعايير مرجعية أقرب إلى الظروف الفعلية. لهذا السبب يشير المعيار السويسري لتكييف الهواء في المستشفيات، في قسمه “تقييم العدد البكتيري في الهواء”، إلى أن الطريقة المستقرة يوصى بها كأولوية بين أجهزة القياس، لأنها يمكن أن تشير إلى مصدر انتشار الميكروبات.

بأخذ الصناعة الدوائية كمثال، فقد اخترق كل من “ممارسة التصنيع الجيد للأدوية” للجماعة الأوروبية والاتحاد الأوروبي إطار منظمة الصحة العالمية (WHO) ووضعا معيارين، أحدهما للبكتيريا المحمولة في الهواء والآخر للبكتيريا المستقرة؛ وقد احتلت المعايير والأكواد الصينية لأقسام العمليات النظيفة في المستشفيات مكانة رائدة دوليًا في تقديم كلا معياري التركيز البكتيري، وهي خطوة إلى الأمام.

عند تنفيذ معايير التركيز البكتيري، يجب تنفيذ معيار البكتيريا المحمولة في الهواء ومعيار البكتيريا المستقرة بشكل منفصل؛ ولا يُنصح بالتحويل بين البيانات التي تم الحصول عليها، خاصة باستخدام المعامل الثابت “157”، وهو أمر غير مناسب للغاية وعرضة للتناقضات.

ولكن عند صياغة معايير التركيز البكتيري، يجب تحديدها من خلال التحويل بناءً على العلاقة بين البكتيريا المحمولة في الهواء والبكتيريا المستقرة.

تم وضع معيار تركيز البكتيريا المحمولة في الهواء ومعيار تركيز البكتيريا المستقرة المقدمين بشكل منفصل في المعايير والأكواد الصينية لأقسام العمليات النظيفة في المستشفيات عن طريق تحويل تركيز البكتيريا المستقرة أولاً وفقًا لعلاقتها بالبكتيريا المحمولة في الهواء، بينما تم تحديد تركيز البكتيريا المحمولة في الهواء من خلال النظر الشامل بناءً على العلاقة بين الغبار والبكتيريا وبالرجوع إلى المعايير الأجنبية؛ انظر الجداول 3.13–3.15.

الجدول 3.13 نتائج الحساب وفقًا للصيغة النظرية لـ Xu Zhonglin (يُؤخذ القطر المكافئ للبكتيريا بـ 10μm، قريب من الحد الأقصى)

الجدول 3.14　قيم من معيار ناسا الأمريكي

الجدول 3.15　معايير التركيز البكتيري المقدمة من ممارسة التصنيع الجيد (GMP) للاتحاد الأوروبي (EU) للمنتجات الطبية

في الحالة الديناميكية، يمكن أخذ القطر المكافئ للبكتيريا بـ $10\mu m$، وهو آمن نسبيًا. ولكن في الحالة الثابتة يجب أن يكون أصغر من هذه القيمة، حوالي $4.5\mu m$؛ وتركيز البكتيريا المستقرة المحسوب على هذا الأساس يكون أصغر حتى من ذلك المحسوب بـ $10\mu m$، بنسبة $\dfrac{10^2}{4.5^2 \times 1.3} = \dfrac{1}{3.8}$.

التركيزات البكتيرية الواردة في المعيار الصيني، المحسوبة وفقًا لهذا المبدأ، مدرجة في الجدول 3.16.

الجدول 3.16　نتائج الحساب لتصنيف الدرجات في المعيار الصيني

يمكن ملاحظة أن تركيز البكتيريا المستقرة المحدد قد تم تكبيره بمعامل 1.5 إلى 2 مقارنة بالقيم المحسوبة.

【مرجع】　تدرج الجداول 3.17–3.22 ملخصًا لنتائج العديد من اختبارات التركيز البكتيري في قسم العمليات النظيف في أحد مستشفيات الطب الصيني التقليدي.

الجدول 3.17　نتائج اختبار محطة الوقاية من الأوبئة في عاصمة المقاطعة لقسم العمليات النظيف في أحد مستشفيات الطب الصيني التقليدي

(24 مارس 2001، 30 دقيقة، طبق قطره 90 مم، بالرجوع إلى المعيار العسكري)

الجدول 3.18　نتائج الفحص الذاتي من قبل المستشفى لقسم العمليات النظيف في أحد مستشفيات الطب الصيني التقليدي (I)

(26 مارس 2001، 5 دقائق، طبق بتري قطره 90 مم، بالرجوع إلى المعيار الصحي للتعقيم في المستشفيات)

الجدول 3.19　نتائج الفحص الذاتي من قبل المستشفى لقسم العمليات النظيف في أحد مستشفيات الطب الصيني التقليدي (II)

(27 مارس 2001، 5 دقائق، طبق بتري قطره 90 مم، بالرجوع إلى المعيار الصحي للتعقيم في المستشفيات)

الجدول 3.20　نتائج الفحص الذاتي من قبل المستشفى لقسم العمليات النظيف في أحد مستشفيات الطب الصيني التقليدي (III)

(28 مارس 2001، 5 دقائق، طبق بتري قطره 90 مم، بالرجوع إلى المعيار الصحي للتعقيم في المستشفيات)

الجدول 3.21　الجزء الرابع من نتائج الفحص الذاتي للمستشفى لقسم العمليات النظيف في أحد مستشفيات الطب الصيني التقليدي

(29 مارس 2001، 5 دقائق، طبق قطره 90 مم، بالرجوع إلى المعيار الصحي للتعقيم في المستشفيات)

الجدول 3.22　نتائج الفحص الذاتي للمستشفى لقسم العمليات النظيف في أحد مستشفيات الطب الصيني التقليدي

(9 أبريل 2001، 20 دقيقة، طبق قطره 90 مم، بالرجوع إلى المعيار الصحي للتعقيم في المستشفيات)

في أعمدة الاستنتاج للجداول 3.17–3.22 أعلاه، يشير × إلى غير مؤهل ويشير √ إلى مؤهل.

يمكن ملاحظة أنه عندما تم الاختبار والتقييم من قبل محطة الصحة والوقاية من الأوبئة في عاصمة المقاطعة وفقًا لأحكام المعيار العسكري، كانت جميع النتائج مؤهلة، بينما من ناحية أخرى، عندما تم القياس والتقييم وفقًا لمعيار الصحة التعقيمية، كانت بعض الغرف غير مؤهلة — نشأ تناقض. بما أن طرق القياس والتقييم هذه تمثل تمثيلاً جيدًا إلى حد ما، يتم إجراء تحليل محدد على النحو التالي:

(1) أساءت محطة الصحة والوقاية من الأوبئة في عاصمة المقاطعة فهم طريقة اختبار المعيار العسكري. لقد اتخذ التقييم في المقاطعة إجمالي عدد المستعمرات لجميع الأطباق كمعيار، بدلاً من متوسط أعداد عينات 30 دقيقة للأطباق. في المعيار العسكري، كان الحد الأقصى المسموح به للفئة 100، والفئة 1 000، والفئة 10 000، والفئة 100 000 كانت أعداد المستعمرات 1، 2، 5، و10 (CFU/طبق) على التوالي. لذلك، فإن الإدخال في عمود النتيجة ليس مؤهلاً فحسب، بل يجب أن يكون أصغر حتى من القيم الموجودة في الجدول؛ أي على الرغم من أنه يجب تصنيفه على أنه مؤهل، إلا أن طريقة الحساب كانت خاطئة.

(2) التزمت طريقة الفحص الذاتي للمستشفى بحكم المعيار الصحي للتعقيم في المستشفيات بأخذ العينات لمدة 5 دقائق، وتم إجراء الحساب أيضًا بالطريقة التي قدمها ذلك المعيار، وهي

$$\frac{\text{إجمالي عدد المستعمرات}}{\text{عدد نقاط القياس}} \times 157.2 \text{ CFU/m}^3$$

على سبيل المثال، لغرفة العمليات رقم 1 من الفئة 100 000 في الجدول 3.19:

$$\frac{3}{3} \times 157.2 = 157.2 \text{ CFU/m}^3$$

تم أخذ النتيجة كـ 157 CFU/m³.

بما أن التقييم في المقاطعة اعتبر جميع غرف العمليات النظيفة غرف تدفق طبقي (كما ذكرنا سابقًا)، بمعيار تأهيل قدره $\leqslant 10$ CFU/m³، فقد حكم القائم بالقياس وفقًا لذلك على نتيجة القياس هذه بأنها غير مؤهلة. إذا تم، كما توصي به منظمة الصحة العالمية، التعامل مع غرفة العمليات النظيفة من الفئة 100 000 كغرفة عمليات معقمة عامة أدنى من غرف العمليات ذات التدفق الطبقي، بمعيار تأهيل قدره 200 CFU/m³، لكانت النتيجة مؤهلة.

من الواضح أن طريقة الحكم هذه التي تعتبر جميع غرف العمليات النظيفة غرف تدفق طبقي غير صحيحة. وفقًا لهذا الفهم، طالما أن هناك مستعمرة واحدة في طبق واحد من بين 5 أطباق، فستكون النتيجة

$$\frac{1}{5} \times 157.2 = 31.4 \text{ CFU/طبق} > 10 \text{ CFU/m}^3$$

وستكون جميعها غير مؤهلة؛ يجب أن يُظهر كل طبق 0.

لذلك تم الحكم على هذا القياس بشكل خاطئ أيضًا.

(3) في الاختبار الذي أجرته محطة الصحة والوقاية من الأوبئة البلدية، تم تمديد وقت أخذ العينات فقط إلى 20 دقيقة (4 أضعاف 5 دقائق)، لذلك أصبح الحساب:

$$\frac{\text{إجمالي عدد المستعمرات}}{\dfrac{20}{5} \times \text{عدد نقاط القياس}} \times 157.2 \text{ CFU/m}^3$$

على سبيل المثال، لغرفة العمليات رقم 3 من الفئة 100 00 في الجدول 3.22:

$$\frac{2}{\dfrac{20}{5} \times 5} \times 157.2 = 0.1 \times 157.2 \text{ CFU/m}^3 = 15.7 \text{ CFU/m}^3 > 10 \text{ CFU/m}^3$$

تم الحكم عليها بأنها غير مؤهلة، وارتكبت نفس الخطأ الذي ارتكبه الفحص الذاتي للمستشفى.

تلخيصًا للتحليل أعلاه، إذا تم التقييم وفقًا للمعيار العسكري، فإن نتائج اختبار محطة الوقاية من الأوبئة في عاصمة المقاطعة صحيحة (إذا تم التقييم وفقًا لـ الكود، فإن بعض الغرف غير مؤهلة).