Pembangunan departemen operasi bersih harus secara bersamaan memenuhi persyaratan standar higienis dan standar teknis kebersihan udara dalam tiga aspek: desain, konstruksi, dan penerimaan.

2.1.1 Pengendalian infeksi nosokomial harus menjadi konsep pengendalian komprehensif yang memutus semua rute kontaminasi

Tidak cukup jika hanya ruang operasi yang bersih; persyaratan kebersihan harus diterapkan di seluruh area yang mencakup ruang operasi dan ruang penunjang pendukung yang diperlukan. Area ini adalah departemen operasi, yaitu departemen operasi bersih.

Di antara semua departemen rumah sakit, lingkungan bedah memiliki potensi bahaya terbesar, sehingga persyaratan pengendalian untuk departemen operasi dan ruang operasi seharusnya menjadi yang tertinggi.

Untuk memudahkan pencapaian dan pemeliharaan persyaratan kualitas udara lingkungan dalam ruangan departemen operasi bersih serta menghilangkan gangguan dari departemen lain, departemen operasi bersih sebaiknya merupakan sistem tertutup yang lengkap.

Sumber polusi yang menyebabkan infeksi nosokomial di ruang operasi ditunjukkan pada Tabel 2.1.

Tabel 2.1 Sumber Infeksi Nosokomial di Ruang Operasi

Sumber Infeksi Rute Infeksi
Internal Infeksi bawaan pasien yang disebabkan oleh pembersihan kulit praoperasi yang tidak tepat
Eksternal ① Kontak langsung dengan instrumen, permukaan, atau tenaga medis yang tidak didisinfeksi, didisinfeksi secara tidak lengkap, atau terkontaminasi ulang oleh udara ② Penyebaran tetesan yang dihasilkan oleh personel rumah sakit yang telah berkontak dengan pasien ③ Tetesan dan partikel debu di udara yang menularkan mikroorganisme ke sayatan bedah ④ Pasien dengan sistem imun lemah menghirup udara yang mengandung bakteri

Hubungan personel dan barang di departemen operasi bersih dengan infeksi nosokomial ditunjukkan pada Tabel 2.2 dan 2.3.

Tabel 2.2 Klasifikasi Personel di Departemen Operasi Bersih

Komposisi Sifat Kategori Bersih/Terkontaminasi Persyaratan
Dokter bedah operasi, perawat scrub Melakukan operasi bedah secara langsung, menyerahkan instrumen bedah Personel bersih Standar higienis tinggi untuk masuk ruangan
Dokter umum, perawat sirkulasi Tidak melakukan operasi bedah secara langsung, jangkauan pergerakan luas, dampak lebih besar Personel bersih Standar higienis masuk ruangan yang relatif tinggi
Dokter magang, pengunjung Diperlakukan sebagai tenaga medis umum Personel bersih Standar higienis masuk ruangan yang relatif tinggi
Pasien Sering menjadi pembawa bakteri, dan dapat membawa kontaminan dari bangsal dan koridor Personel kuasi-bersih Didisinfeksi, dilap, dan diganti pakaian operasi, tetapi umumnya tidak menjalani perawatan higienis ketat

Tabel 2.3 Klasifikasi Barang di Departemen Operasi Bersih

Komposisi Sifat Kategori Bersih/Terkontaminasi Persyaratan
Gaun bedah, tirai bedah, sarung tangan, instrumen bedah, pembalut, dll. Bersentuhan langsung dengan luka Barang bersih Disterilkan dengan autoklaf
Instrumen dan peralatan bedah, barang setelah dibersihkan tetapi sebelum disterilkan Tidak bersentuhan dengan luka; kontak hanya terjadi setelah disinfeksi dan sterilisasi Barang kuasi-bersih Pembersihan
Instrumen pascaoperasi, pembalut, limbah bedah Sering membawa sejumlah besar bakteri, menyebabkan kontaminasi pada personel dan udara Barang terkontaminasi Diangkut secara terisolasi semaksimal mungkin

【Referensi】 ① Proporsi komposisi lokasi infeksi nosokomial ditunjukkan pada Tabel 2.4 (berdasarkan data pengawasan Jaringan Pengawasan Infeksi Nosokomial Nasional tahun 1998–1999). Seperti yang dapat dilihat dari tabel, untuk bedah, infeksi saluran pernapasan bawah dan luka menyumbang lebih dari setengah dari semua infeksi.

Tabel 2.4　Rasio Komposisi Lokasi Infeksi Nosokomial (%)

Departemen Saluran pernapasan bawah Saluran pencernaan Luka pascaoperasi Kulit dan jaringan lunak Saluran kemih Darah Lainnya
Penyakit dalam 35.5 13.5 0.4 4.0 12.8 1.4 32.4
Bedah 26.9 7.8 25.7 9.0 11.1 1.3 18.2
Pediatri 24.1 25.2 1.4 7.0 1.7 0.8 39.8
Ginekologi 12.4 8.4 11.1 1.6 24.1 0.2 42.2
Obstetri 16.7 5.8 13.4 13.4 12.2 0.7 37.7
THT 14.5 10.0 14.3 4.7 2.9 0.08 53.5
Total 30.4 11.9 10.1 6.4 10.9 1.2 29.1

② Proporsi komposisi distribusi patogen umum pada infeksi nosokomial di berbagai lokasi ditunjukkan pada Tabel 2.5 (sumber yang sama dengan Tabel 2.4).

Tabel 2.5　Rasio Komposisi Distribusi Patogen Umum pada Infeksi Nosokomial di Berbagai Lokasi (%)

Patogen Lokasi infeksi Lokasi infeksi Lokasi infeksi Lokasi infeksi Lokasi infeksi Lokasi infeksi Lokasi infeksi
Saluran pernapasan bawah Luka pascaoperasi Saluran kemih Saluran pencernaan Darah Kulit dan jaringan lunak Lokasi lainnya
Escherichia coli 5.0 16.8 21.5 6.9 16.6 9.3 7.5
Pseudomonas aeruginosa 11.2 10.0 — — 5.5 13.2 —
Enterobacter spp. — 9.6 8.7 5.2 — 8.6 6.5
Klebsiella spp. 8.5 6.1 — — 6.6 — —
Staphylococcus aureus 8.7 11.6 — — 8.3 20.4 6.9
Staphylococcus epidermidis 5.9 5.9 5.1 5.9 11.5 7.9 16.9
Candida albicans 7.9 — 5.8 13.6 — — 8.0
Enterococcus — — 5.5 — — — —
Jamur 16.0 2.6 21.9 50.5 10.7 5.2 18.1

2.1.2　Pengendalian infeksi juga merupakan konsep pengendalian seluruh proses, yang mengharuskan seluruh proses bedah terkendali

(1) Tindakan disinfeksi dan sterilisasi higienis umum hanya memberikan pengendalian pada titik awal; dalam seluruh proses bedah setelahnya, seiring pergerakan personel—dan terutama sebagai akibat dari udara yang disuplai oleh penyejuk udara—kondisi aseptik ruangan yang baru saja didisinfeksi akan segera rusak.

Praktik telah membuktikan bahwa pada saat teknologi dan peralatan medis semuanya telah membuat kemajuan besar sementara kondisi udara justru memburuk (lihat Tabel 2.6–2.8), rute udara merupakan rute infeksi yang penting; khususnya, karena ruang operasi di masa depan tidak mungkin menolak penggunaan penyejuk udara, udara penyejuk udara itu sendiri merupakan sumber mikroorganisme yang sangat besar.

Tabel 2.6　Konsentrasi Hitung Debu Atmosfer di Beberapa Wilayah Khas di Luar Negeri

Wilayah Konsentrasi debu (≥0,5μm)/(partikel/L) Wilayah Konsentrasi debu (≥0,5μm)/(partikel/L)
Wilayah pedesaan $3\times10^4$ Wilayah terkontaminasi $177\times10^4$
Kota besar $12.5\times10^4$ Wilayah biasa $17.7\times10^4$
Pusat industri $25\times10^4$ Wilayah bersih $3.5\times10^4$
Wilayah pedesaan $10\times10^4$ Untuk desain kamar bersih $17.5\times10^4$
Pinggiran kota $20\times10^4$ Sangat bersih $0.19\times10^4$
Wilayah perkotaan $50\times10^4$ Sangat terkontaminasi $56\times10^4$

Tabel 2.7　Data Zonasi Debu Atmosfer di Tiongkok

Wilayah Konsentrasi debu (≥0,5μm)/(partikel/L)
Wilayah non-industri atau wilayah pedesaan $\leqslant 1\times10^{5}$
Pinggiran kota perkotaan $\leqslant 2\times10^{5}$
Di dalam kota industri $\leqslant 3\times10^{5}$

Tabel 2.8　Contoh Pengukuran Konsentrasi Bakteri Atmosfer Luar Ruangan

Lokasi Waktu Konsentrasi bakteri　koloni terendap/[hitungan/(cawan·jam)] Konsentrasi bakteri　bakteri udara/(hitungan/m³) Catatan
Rumah Sakit Xinhua Shanghai 09.30～11.30 583 (6 kali) 1 992 (3 kali) Diukur oleh Universitas Tongji; sebagian besar pengukuran dilakukan di luar jendela pada ketinggian di atas lantai dua. Bakteri terendap dan bakteri udara tidak semuanya diukur di titik yang sama. Bakteri udara disampel dengan sampler celah
Rumah Sakit Changzheng Shanghai 07.30～10.14 714 (6 kali) —
Rumah Sakit Huashan Shanghai 08.15～11.45 534 (8 kali) 4 237 (8 kali)
07.35～10.00 374 (8 kali) 2 337 (5 kali)
10.15～12.06 195 (5 kali) 245 (4 kali)
Rumah Sakit Zhongshan Shanghai 08.37～08.52 232 (1 kali) 1 235 (1 kali)
Laboratorium Pasokan dan Pembuangan Air, Universitas Tongji, Shanghai 1504
Luar ruangan Stasiun Kesehatan dan Pencegahan Epidemi Tianjin 400～1 740 Diukur oleh Stasiun Pencegahan Epidemi Biro Kesehatan Kota Tianjin, disampel dengan sampler mikroorganisme udara WOL-1
Taman Beining, Tianjin 620～1 340
Luar ruangan Rumah Sakit Pekerja Tianjin 1 640～2 760
Alun-alun di depan Stasiun Kereta Api Tianjin 5 120～13 600
Luar mal Perusahaan Zhongyuan, Tianjin (saat jam operasional) 1 680～3 800

Konsep pengendalian seluruh proses ditunjukkan pada Tabel 2.9.

Tabel 2.9　Dua konsep pengendalian aseptik

Item Konsep modern Konsep masa lalu
Konsep pengendalian Pengendalian seluruh proses, bukan hanya hasil “pasien tidak terinfeksi” Mengandalkan pengendalian obat untuk mencapai hasil “pasien tidak terinfeksi”
Persyaratan pengendalian Pengendalian seluruh proses bedah, memutus semua rute kontaminasi (termasuk udara) untuk mencegah bakteri mencapai sayatan Mengandalkan obat untuk mendisinfeksi lingkungan, dengan pasien mengonsumsi antibiotik dalam jumlah besar
Pendekatan pengendalian Tindakan “pencegahan” Tindakan “perbaikan”
Efek “Mengendalikan seluruh proses” untuk mencegah bakteri masuk ke tubuh manusia, dengan obat sebagai sarana pendukung, mencapai hasil cedera minimal pada pasien Bakteri sudah masuk dan merusak tubuh manusia, dan infeksi kemudian dikendalikan dengan obat; ini hanya mencerminkan “hasil”, sedangkan “proses pengendalian” sudah gagal

【Referensi】

① Data dari Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) menyatakan: “Jika jumlah total bakteri adalah 700～1 800 per m³, ada risiko signifikan infeksi melalui udara; jika jumlah total bakteri kurang dari 180 per m³, risiko ini tampaknya sangat kecil.”

② Menurut penelitian investigasi oleh peneliti Inggris selama lebih dari 30 tahun, statistik infeksi pascaoperasi dari 6000 operasi penggantian sendi panggul menunjukkan bahwa ketika konsentrasi bakteri turun dari 200 per m³ menjadi 20 per m³, tingkat infeksi dapat dikurangi setengahnya. Untuk batas bawah “20” ini, beberapa pihak juga menyebutkan nilai 40, 30 atau 10.

Gambar 2.1 menunjukkan hasil tingkat infeksi pascaoperasi pada sendi panggul. Secara umum dinyatakan bahwa ketika konsentrasi bakteri dikurangi lebih lanjut, misalnya hingga 5 /m³, penurunan tingkat infeksi tidak lagi signifikan. Perlu dicatat bahwa konsentrasi bakteri di atas adalah data yang diambil selama operasi berlangsung.

(2) Jalur infeksi melalui udara di ruang operasi.

  1. Infeksi sayatan dan luka. Baik itu sayatan bedah maupun luka, sejak awal sudah dikelilingi oleh aerosol mikroba. Partikel mikroba, baik yang mengendap secara langsung maupun yang bersentuhan tidak langsung dengan sayatan atau luka, dapat berkoloni, berkembang biak, dan menyebabkan infeksi di area tersebut. Bahkan salah satu bakteri umum yang terbawa udara—Bacillus subtilis—pernah menyebabkan infeksi luka.

Gambar 2.1　Tingkat infeksi pascaoperasi sendi panggul

Juga dilaporkan bahwa spesies bakteri yang diisolasi dari eksudat luka semuanya dapat ditemukan di udara ruang operasi. Klasifikasi biokimia yang dilakukan pada Escherichia coli dari infeksi luka dan E. coli yang diisolasi dari ruang operasi menunjukkan setengah dari sampel tersebut benar-benar identik. Identifikasi berdasarkan karakteristik koloni dan morfologi keseluruhan membuktikan bahwa mikroorganisme yang terbawa udara merupakan sumber penting bakteri penyebab infeksi luka.

Staphylococcus aureus, terutama Staphylococcus aureus resisten metisilin, dapat menyebabkan infeksi permukaan luka yang bersifat fulminan.

【Referensi】　Dahulu diyakini bahwa penularan Pseudomonas aeruginosa melalui udara melalui aerosol mikroba sangat kecil kemungkinannya. Namun, setelah 2,9% Pseudomonas aeruginosa terdeteksi dalam debu langit-langit bangsal luka bakar, dan bakteri ini berulang kali ditemukan di udara bangsal luka bakar, pandangan tersebut mulai tergoyahkan.

  1. Infeksi saluran pernapasan. Sebagian besar mikroorganisme patogen dapat ditularkan melalui udara dan menyebabkan infeksi saluran pernapasan.

Ciri-ciri infeksi saluran pernapasan adalah: onset yang fulminan, cakupan area infeksi yang luas, dan dosis infeksi yang jauh lebih rendah dibandingkan rute penularan lainnya.

【Referensi】

① Seseorang harus menelan 100 juta bakteri tularemia untuk terinfeksi, sedangkan menghirup hanya 10–50 bakteri saja sudah dapat menyebabkan penyakit.

② Pada marmut, “dosis infeksi median pernapasan” dari Legionella yang dihirup hanya sebesar 5% dari dosis infeksi intraperitoneal.

③ Pada manusia, “dosis infeksi median pernapasan” dari adenovirus yang dihirup hanya setengah dari “dosis infeksi median kultur jaringan”.

④ Infeksi dapat terjadi hanya dengan satu organisme rickettsia demam Q yang mengendap di saluran pernapasan.

  1. Infeksi jamur. Karena spora jamur sangat mudah terbawa aliran udara, udara di rumah sakit menjadi media penularan utamanya. Oleh karena itu, infeksi jamur telah menjadi target penting pengendalian infeksi melalui udara.

Pasien yang menjalani transplantasi organ, pasien yang menggunakan antibiotik dan hormon dalam jangka panjang, pasien yang menerima radioterapi atau kemoterapi, pasien dengan neutropenia, dan pasien dengan benda asing yang tertinggal di dalam tubuh setelah operasi—kelompok pasien ini memiliki kesamaan berupa defisiensi imun dan penurunan fungsi pertahanan tubuh, sehingga sangat rentan terhadap infeksi jamur. Misalnya, penyakit jamur berfilamen terutama disebabkan oleh menghirup spora atau konidia jamur berfilamen yang terbawa udara.

Melalui kontak dengan udara yang terkontaminasi jamur, pembalut, peralatan infus, katup, alat pacu jantung, sendi buatan, lensa intraokular, dan peralatan dialisis dapat terkontaminasi, yang pada gilirannya menyebabkan infeksi pada pasien.

【Referensi】

① Kontaminasi sistem pasokan udara ruang operasi oleh kotoran merpati menyebabkan tiga kasus endokarditis Aspergillus fumigatus.

② Kontaminasi filter pada sistem pasokan udara ruang operasi menyebabkan dua kasus infeksi Rhizopus arrhizus.

③ Pembusukan kayu di bawah lemari melepaskan sejumlah besar konidia Penicillium, yang menyebabkan infeksi pada banyak orang.

(3) Teknologi udara bersih tidak hanya berfungsi mencegah bakteri dari luar masuk ke ruang operasi dan mengendalikan infeksi melalui udara di seluruh proses bedah; komunitas medis dan kesehatan Jerman juga menemukan bahwa teknologi ini merupakan cara efektif untuk mencegah proliferasi besar bakteri tertentu di dalam ruangan setelah disinfeksi jangka panjang mengganggu keseimbangan spesies bakteri.

2.1.3　Untuk kualitas departemen operasi bersih, desain, konstruksi, dan penerimaan departemen operasi memiliki tingkat kepentingan yang sama

Desain yang baik tanpa konstruksi yang baik tidak akan memberikan hasil yang optimal, begitu pula konstruksi yang baik tanpa desain yang baik; bahkan jika desain dan konstruksi keduanya sudah baik, hanya melalui pemeriksaan penerimaan yang ketat dengan menjadikan data sebagai bukti, keandalan hasil dapat dibuktikan, dan departemen operasi baru dapat dioperasikan.